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[1]王丽夏燕唐磊磊盛晓娟袁玲陈雁陈秋菊.根本原因分析法在住院患者自带药品管理质量改进中的应用研究[J].中国卫生质量管理,2025,32(09):35-40.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2025.32.9.07]
　WANG Li,XIA Yan,TANG Leilei.Research on the Application of Root Cause Analysis in Quality Improvement of Self-Administered Medication Management for Hospitalized Patients[J].Chinese Health Quality Management,2025,32(09):35-40.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2025.32.9.07]

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根本原因分析法在住院患者自带药品管理质量改进中的应用研究

《中国卫生质量管理》[ISSN:1006-7515/CN:CN 61-1283/R] 卷: 32 期数: 2025年09期页码: 35-40 栏目: 特别关注出版日期: 2025-09-15

Title:: Research on the Application of Root Cause Analysis in Quality Improvement of Self-Administered Medication Management for Hospitalized Patients

作者:: 王丽夏燕唐磊磊盛晓娟袁玲陈雁陈秋菊; 南京鼓楼医院

Author(s):: WANG Li; XIA Yan; TANG Leilei; Nanjing Drum Tower Hospital

关键词:: 根本原因分析法; 住院患者; 自带药品; 药品安全; 患者安全

Keywords:: Root Cause Analysis; Hospitalized Patients; Self-Administered Medication; Medication Safety; Patient Safety

分类号:: R197.323R9

DOI:: 10.13912/j.cnki.chqm.2025.32.9.07

文献标志码:: B

摘要:: 目的探讨根本原因分析法（RCA）应用于住院患者服用自带药品不良事件的改进效果。方法组建RCA小组，还原事件时间序列表，寻找事件问题，查找近端原因，通过故障树分析确定根因，制订整改行动计划，持续改进。结果实施自带药品改善行动计划后，护士对患者自带药品信息掌握率提升至88.89%，自带药品医嘱开具正确率提升至87.67%，患者心理评估执行率提升至91.67%，自带药品不良事件发生率降低至1.85%，实施前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论基于RCA对住院患者服用自带药品不良事件进行分析，可以针对性实施质量改进，保障住院患者用药安全，提升药品安全管理质量。

Abstract:: ObjectiveTo explore the improvement effects of applying root cause analysis (RCA) to address adverse events related to the use of patients’ self-administered medications during hospitalization.MethodsAn RCA team was established to reconstruct the event timeline, identify issues, investigate proximal causes, determine root causes through fault tree analysis, and develop and implement an action plan for continuous improvement.ResultsAfter implementing the improvement action plan for self-administered medications, the nurses’ mastery rate of information on patients’ self-administered medications increased to 88.89%, the accuracy rate of medical orders for self-administered medications improved to 87.67%, the implementation rate of psychological assessments for patients rose to 91.67%, and the incidence of adverse events related to self-administered medications decreased to 1.85%. Statistically significant differences were observed when comparing these metrics before and after implementation (P<0.05).Conclusion Applying RCA to analyze adverse events related to the use of self-administered medications among hospitalized patients enables targeted quality improvement,ensuring medication safety for inpatients and enhancing the quality of medication safety management.

参考文献/References:

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更新日期/Last Update: 2025-09-15