[1]王跃建 曾勇 章成国 陈国强 廖珊 周之昊.基于根本原因分析法的不良事件改进[J].中国卫生质量管理,2018,25(03):007-8.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2018.25.3.03]
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基于根本原因分析法的不良事件改进
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《中国卫生质量管理》[ISSN:1006-7515/CN:CN 61-1283/R]

卷:
第25卷
期数:
2018年03期
页码:
007-8
栏目:
特别关注
出版日期:
2018-03-28

文章信息/Info

作者:
王跃建 曾勇 章成国 陈国强 廖珊 周之昊
佛山市第一人民医院
关键词:
案例不良事件根本原因分析流程再造
Keywords:
Case Adverse Event Root Cause Analysis Process Modification
DOI:
10.13912/j.cnki.chqm.2018.25.3.03
摘要:
成立RCA小组,对两起给药错误事件展开根本原因分析,梳理流程,针对性提出改进方案。两起不良事件发生均有多种影响因素,包括医生、护士、药剂师及电脑程序缺陷等。其中,电脑程序缺陷是根本原因,通过改进,完善了软件程序,避免了类似事件的再发生。认为RCA是分析不良事件,提高医疗安全水平的有效工具。
Abstract:
The RCA group was established to analyze the root cause of two cases of adverse events of drug mistake, make clear the process, and put forward the improvement program. The two adverse events had various influencing factors, including doctors, nurses, pharmacists and computer bugs, etc., among which the computer program defect was the root cause.Through the improvement, the software program was improved to avoid similar events happen again. RCA is an effective tool to analyze adverse events and improve medical safety.

参考文献/References:

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更新日期/Last Update: 2018-03-28