[1]刘彦君王宁丽余新华王静上官红梅师卓维.1例非机械通气患者人工气道痰液堵塞致窒息事件根本原因分析[J].中国卫生质量管理,2021,28(11):68-71.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2021.28.11.16
]
LIU Yanjun,WANG Ningli,YU Xinhua.Root Cause Analysis of Asphyxia Caused by Sputum Blockage in Artificial Airway in a Non-Mechanical Ventilation Patient[J].Chinese Health Quality Management,2021,28(11):68-71.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2021.28.11.16
]
点击复制
《中国卫生质量管理》[ISSN:1006-7515/CN:CN 61-1283/R]
卷:
第28卷
期数:
2021年11期
页码:
68-71
栏目:
患者安全
出版日期:
2021-11-28
- Title:
-
Root Cause Analysis of Asphyxia Caused by Sputum Blockage in Artificial Airway in a Non-Mechanical Ventilation Patient
- 作者:
-
刘彦君王宁丽余新华王静上官红梅师卓维
-
陕西省第四人民医院
- Author(s):
-
LIU Yanjun; WANG Ningli; YU Xinhua
-
Fourth People's Hospital of Shaanxi
-
- 关键词:
-
非机械通气; 人工气道; 痰液堵塞; 根本原因分析
- Keywords:
-
Non-Mechanical Ventilation; Artificial Airway; Sputum Blockage; Root Cause Analysis
- 分类号:
-
R197.323
- DOI:
-
10.13912/j.cnki.chqm.2021.28.11.16
- 文献标志码:
-
B
- 摘要:
-
通过对1例非机械通气患者人工气道痰液堵塞致窒息事件进行RCA分析，确认事件发生根本原因。针对性制定并实施措施如下：完善呼吸危重症监护室人力配备及管理制度，加强医护患之间沟通与协调配合，加大医疗核心制度执行情况监管力度，规范人工气道管理，加强专科培训，制定监护病房医务人员资质管理制度等，以保证医疗护理质量安全。
- Abstract:
-
Root Cause Analysis (RCA) was performed on a case of asphyxia caused by sputum blockage in artificial airway of a non-mechanical ventilation patient to confirm the root cause of the event. Formulation and implementation of specific measure was as follows: to improve the staffing and management system of intensive care units for respiratory patients, to strengthen medical communication and coordination between medical staff and patients, to strengthen oversight over the implementation of core medical care systems, to standardize the management of artificial airway, to strengthen specialized training and establish the management system of medical personnel qualification in the ward, in order to ensure the quality and safety of medical care.
参考文献/References:
［1］陈曼华.呼吸回路延长管在气管切开者护理中的应用［J］.护理实践与研究，2016，13(1)：43-44.
［2］陈媛，陈光艮，袁萍.胸外科患者气管切开按需吸痰护理干预效果分析［J］.实用临床医药杂志，2013，13(20)：147-148.
［3］迟春妹.循证护理在使用气管插管进行机械通气患者有效吸痰中的应用［J］.中外医学研究，2014，12(36)：81-83.
［4］刘文萍，江莉，王琴.微量泵连接雾化罐气道湿化的效果［J］.齐鲁医学杂志,2015，30(5)：607-608.
［5］李文慧，侯珺婕.ICU重症监护室建立人工气道患者有效护理方法研究［J］.中西医结合心血管病电子杂志，2020，17（8）：133-135.［6］罗瑞平，李杏崧，聂惠敏，等.气管切开病人气道阻塞的识别及处理［J］.医学信息（中旬刊），2011，24(9)：4273-4274.
［7］American Association for Respiratory Care. AARC clinical practice guidelines endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010［J］.Respiratory Care，2010，55(60)：758-764.
［8］魏征，吴佳铭，叶文成，等. ICU护士气道管理现状及循证实践态度调查［J］.中国护理管理，2015，15(5)：563-566.
［9］肖秀丽.针对性护理在急性脑卒中危重症患者人工气道管理中的应用及对其感染率的影响分析［J］.中外医疗，2018，37（32）：124-126.
［10］沈鑫，常建华，李晓晴，等.术后患者转运交接不良事件根因分析及改进［J］.中国卫生质量管理，2020，27(2)：60一63.
［11］陈武朝，张国，林英忠，等.新常态下我国医院医疗质量管理面临问题与对策思考［J］.中国医院管理，2019，39(1)：37-39.
［12］李桐杨，祝伟，邓雯，等.违反医疗核心制度行为在医疗事故罪认定中的作用［J］.中国卫生质量管理，2019，26(6):107-110.
［13］赵玉玲，苏世彪，严明波,等.建立医疗核心制度常态化督导长效机制的实践探索［J］.当代医学，2021，27（6）：120-121.
［14］闫彩琴，尚全梅，韩新娥.SBAR在新生儿重症监护室新入院患儿床头交接班中的应用观察［J］.全科护理，2017，15(21)：2665-2667.
［15］黄蕊，卞秋桂，罗丹，等.消化科危重患者SBAR模式标准化交班报告表使用体验的质性研究［J］.医药高职教育与现代护理，2018，1(3)：147-151.
［16］高晓云, 刘晔, 高利伟,等. 优化分级转运联合ISBAR交接模式确保急诊患者安全［J］.中国卫生质量管理, 2019, 26(1):56-58.
相似文献/References:
[1]王茹王毓张婷婷汪超.降低重症患者人工气道湿化不足发生率[J].中国卫生质量管理,2022,29(07):80.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2022.29.7.20
]
WANG Ru,WANG Yu,ZHANG Tingting.Reducing the Incidence of Insufficient Artificial Airway Humidification in Severe Patients[J].Chinese Health Quality Management,2022,29(11):80.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2022.29.7.20
]
更新日期/Last Update:
2021-11-28
