[1]王道晓陈锦陈萍周俊黄彩英莫彩云冯丹柏杨.基于RCA2的一例下肢PICC置管穿刺鞘断裂事件持续改进[J].中国卫生质量管理,2022,29(09):043-48.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2022.29.9.10 ]
　Wang Daoxiao,Chen Jin,Chen Ping.Continuous Improvement of a Lower Limbs PICC Catheterization Sheath Rupture Event Based on RCA2[J].Chinese Health Quality Management,2022,29(09):043-48.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2022.29.9.10 ]
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基于RCA2的一例下肢PICC置管穿刺鞘断裂事件持续改进
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《中国卫生质量管理》[ISSN:1006-7515/CN:CN 61-1283/R]

卷:
第29卷
期数:
2022年09期
页码:
043-48
栏目:
患者安全
出版日期:
2022-09-28

文章信息/Info

Title:
Continuous Improvement of a Lower Limbs PICC Catheterization Sheath Rupture Event Based on RCA2
作者:
王道晓陈锦陈萍周俊黄彩英莫彩云冯丹柏杨
中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院
Author(s):
Wang Daoxiao;  Chen Jin;  Chen Ping
The Second Affiliated Hospital of PLA Military Medical University
关键词:
患者安全; RCA2; 穿刺鞘断裂; 经外周置入中心静脉导管
Keywords:
Patient Safety;  RCA2;  Rupture of Puncture Sheath;  Peripherally Inserted Central Catheter
分类号:
R197.323
DOI:
10.13912/j.cnki.chqm.2022.29.9.10
文献标志码:
B
摘要:
目的了解下肢PICC置管穿刺鞘断裂不良事件的根本原因并进行系统改进。方法成立专家团队，根据RCA2实施步骤进行事件调查，识别近端原因，采用质量检测、资料比对和问题树分析法等寻找根本原因，从建立风险评估管理体系、完善标准操作程序、建立床旁超声急会诊分级管理机制三方面进行改进。结果PICC导管选择符合率由75.51%提升至100.00%，穿刺鞘使用规范率由82.65%提升至96.26%，一次性置管成功率由95.92%提升至100.00%；紧急床旁超声到位时间从平均26 min缩短至14 min，床旁超声急会诊到位时间达标率由33.33%提升至100.00%。未再出现断鞘事件。结论应用RCA2寻找不良事件系统根因并进行改进，有利于强化事前风险管理，增强团队合作，建立组织质量安全文化，从而保障患者安全。
Abstract:
ObjectiveTo investigate the root cause of adverse events of rupture of sheath in lower limbs PICC catheterization and to improve systematically. MethodsAn expert team was set up to investigate the incident according to the RCA2 implementation steps and identify the proximal cause. Quality testing, data comparison and problem tree analysis were used to find the root cause, and improvement was made from the establishment of risk assessment management system, the improvement of standard operating procedures, and the establishment of bedside ultrasound hierarchical management mechanism.ResultsThe coincidence rate of PICC catheter selection increased from 75.51% to 100.00%, the standard rate of puncture sheath use increased from 82.65% to 96.26%, and the success rate of one-time catheter placement increased from 95.92% to 100.00%. The average time of emergency bedside ultrasound in place was shortened from 26 min to 14 min, and the rate of emergency bedside ultrasound consultation in place was increased from 33.33% to 100.00%. There was no further sheath-breaking incident. Conclusion The application of RCA2 to identify the root cause of adverse event system and improve is beneficial to strengthen risk management in advance, enhance team cooperation, and establish organizational quality and safety culture, so as to ensure patient safety.

参考文献/References:

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更新日期/Last Update: 2022-09-28