[1]李梦玲 王富兰 肖明朝 赵庆华 沈馨 江颖.1例给药错误的根本原因分析[J].中国卫生质量管理,2019,26(02):058-61.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2019.26.2.18]
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1例给药错误的根本原因分析
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《中国卫生质量管理》[ISSN:1006-7515/CN:CN 61-1283/R]

卷:
第26卷
期数:
2019年02期
页码:
058-61
栏目:
患者安全
出版日期:
2019-03-28

文章信息/Info

作者:
李梦玲 王富兰 肖明朝 赵庆华 沈馨 江颖
重庆医科大学附属第一医院
关键词:
给药错误; 不良事件; 根本原因分析; 患者安全
Keywords:
Improper Medicine Administration;  Adverse Events;  Root Cause Analysis; Patient Safety
DOI:
10.13912/j.cnki.chqm.2019.26.2.18
摘要:
针对1例给药错误不良事件，成立RCA团队，完成事件回顾性描述，应用鱼骨图查找近端原因，运用五问法剖析根本原因，制定改进措施并落实。通过完善相似药品管理制度，细化口服药给药流程，落实双向核对制度，加强低年资护士培训与管理，可杜绝相似药品口服给药错误事件再发生。
Abstract:
For one case of adverse event by improper medicine administration, the root cause analysis (RCA) team was established to complete the retrospective description of the event, apply the fishbone diagram to find the near-end cause, use the five-question method to analyze the root cause, and formulate improvement measures and implement them. Through the improvement of similar drug management system, the oral drug administration process can be refined, the two-way check system will be implemented, and the training and management of low-grade nurses can be strengthened to prevent the recurrence of oral drug misfeeds of similar drugs.

参考文献/References:

［1］World Health Organization,Regional Office for Africa.Guide for developing national patient safety policy and strategic plan［EB/OL］.(2014-12-10)［2014-12-24］.http://www.who.int/iris/handle/10665/148352.

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更新日期/Last Update: 2019-03-28