[1]李庚许靖宇夏婷张虹夏慧琳.美国磁共振设备使用报告中患者安全事件分析及启示[J].中国卫生质量管理,2022,29(09):039-42.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2022.29.9.09 ]
 LI Geng,XU Jingyu,XIA Ting.Analysis and Enlightenment of Patient Safety Events in the Use Report of Magnetic Resonance Equipment in the United States[J].Chinese Health Quality Management,2022,29(09):039-42.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2022.29.9.09 ]
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美国磁共振设备使用报告中患者安全事件分析及启示
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《中国卫生质量管理》[ISSN:1006-7515/CN:CN 61-1283/R]

卷:
第29卷
期数:
2022年09期
页码:
039-42
栏目:
患者安全
出版日期:
2022-09-28

文章信息/Info

Title:
Analysis and Enlightenment of Patient Safety Events in the Use Report of Magnetic Resonance Equipment in the United States
作者:
李庚许靖宇夏婷张虹夏慧琳
内蒙古自治区人民医院
Author(s):
LI GengXU JingyuXIA Ting
People's Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region
关键词:
磁共振设备患者安全灼伤抛射机械性损伤
Keywords:
Magnetic Resonance Equipment Patient Safety Burns Projectile Mechanical Injury
分类号:
R197.323;TH77
DOI:
10.13912/j.cnki.chqm.2022.29.9.09
文献标志码:
A
摘要:
目的分析美国磁共振设备使用报告中患者安全事件相关数据,为降低此类事件发生率提出建议。方法检索美国FDA MAUDE数据库,获取2017年1月1日—2021年12月31日报告的磁共振设备相关安全事件,应用Excel表格进行分类分析。结果纳入的388份患者安全事件报告中,灼伤是最常见的伤害类型(56.44%),其次分别为听觉伤害(16.49%),机械性损伤(14.18%),抛射(10.82%),图像错误(1.55%),外周神经刺激(0.26%)及窒息(0.26%)。结论磁共振设备使用安全不容忽视。建议做好患者检查时的肢体隔离措施,重视对患者听力保护,加强对患者随身金属物品检测,关注患者体位摆放,特别避免患者乳腺扫描时肋骨骨折,以确保患者磁共振检查安全。
Abstract:
ObjectiveTo analyze the related data of patient safety events in Magnetic Resonance Imaging (MRI) equipment in USA, and provide suggestions for reducing the probability of such events in clinical practice.MethodsThe FDA MAUDE database was searched to obtain the safety incidents related to MRI equipment reported from January 1, 2017 to December 31, 2021, and the Excel table was used for classification analysis.ResultsAmong the 388 patient safety events, burn was the most common injury type (56.44%), followed by hearing injury (16.49%), mechanical injury (14.18%), object ejection (10.82%), image problem (1.55%), peripheral nerve stimulation (0.26%) and asphyxia (0.26%). Conclusion The safety use of MRI equipment cannot be ignored. It was suggested to do a good job of physical isolation measures during the examination of patients, pay attention to the hearing protection of patients, strengthen the detection of metal objects on patients, pay attention to the posture positioning of patients, especially to avoid the rib fracture during breast scan, so as to ensure the safety of MRI examination for patients.

参考文献/References:

[1]张英魁,黎 丽,李金峰.实用磁共振成像原理与技术解读[M].北京:北京大学医学出版社,2021:17-26. [2]KANAL E, BARKOVICH AJ, BELL C, et al. ACR guidance document on MR safe practices: 2013[J].J Magn Reson Imaging,2013,37(3):501-530. [3]U.S.Food and Drug Administration.MRI Safety: FDA Safety Communication[EB/OL].(2001-09-18)[2022-06-21]. http://wayback.archiveit.org/7993/20170723125505/https://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm135362.htm. [4]KIM SJ,KIM KA.Safety issues and updates under MR environments[J]. Eur J Radiol,2017,89:7-13. [5]程敬亮,张 勇.磁共振检查的安全性与危险防范[M].郑州: 郑州大学出版社, 2011:28-65. [6]国家药品监督管理局.医用电气设备 第2-33部分:医疗诊断用磁共振设备的基本安全和基本性能专用要求:YY9706.233-2021[S].2021-03-09. [7]中华医学会放射学分会磁共振成像学组.磁共振成像安全管理中国专家共识[J].中华放射学杂志,2017,51(10):725-731. [8]张静菲.MRI在临床应用中的不良事件风险分析[J].影像研究与医学应用,2021,5(21):216-217. [9]郑 晨,杨鹏飞.医用磁共振成像系统不良事件浅析[J]. 磁共振成像,2020,11(6):438-443. [10]DEWILDE JP, GRAINGER D, PRICE DL, et al. Magnetic resonance imaging safety issues including an analysis of recorded incidents within the UK[J].Prog Nucl Magn Reson Spectrosc,2007,51:37-48. [11]DELFINO JG,KRAINAK DM,FLESHER SA,et al. MRI-related FDA adverse event reports: a 10-yr review[J]. Medical Physics, 2019,46 (12):5562-5571. [12]冷富萍,刘 平,李明祥. 肢体隔离固定装置在MRI检查中的设计与应用[J].中国医学装备, 2022,19(1):180-182. [13]王 峥,厉 民,陈书达,等. 伽玛刀3.0T磁共振定位降低皮肤灼伤与感染发生率的方法[J].中华医院感染学杂志,2011,21(23): 4976-4977. [14]Medical electrical equipment - Part 2-33: particular requirements for the basic safety and essential performance of magnetic resonance equipment for medical diagnosis:IEC60601-2-33:2015[S].Geneva: International Electrotechnical Commission,2015. [15]贾晓茜,郭建新,金 超,等. 降低婴幼儿磁共振检查失败率[J].中国卫生质量管理,2018,25(2):84-87. [16]HOLDSWORTH SJ, MACPHERSON SJ, YEOM KW, et al. Clinical evaluation of silent T1-weighted MRI and silent MR angiography of the brain[J]. Am J Roentgenol, 2017,210(2): 1-8. [17]FISCHER S, GRODZKI DM, DOMSCHKE M, et al. Quiet MRsequences in clinical routine: initial experience in abdominal imaging[J]. Radiologia Medica, 2017, 122(3):194-203. [18]朱 熹,叶 靖,陈 超,等.静音磁共振在婴幼儿头颅检查中的应用[J].中国医学影像学杂志,2020,28(3): 178-183. [19]尹世更,杨凯华.静音磁共振技术提高儿童头颅检查成功率的应用价值[J].深圳中西医结合杂志,2021,31(23): 80-82. [20]武 杰,袁航英,严 峻,等.医用核磁共振成像设备的风险因素分析与管理[J].中国医学物理学杂志,2014,31(3): 4918-4919.

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[1]周新歌,孙琳,徐佳,等.患者安全评价指标体系研究[J].中国卫生质量管理,2015,22(06):064.
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更新日期/Last Update: 2022-09-28