[1]张茜 王艳娇 王诗瑜 邢海英 李庆印.1例先天性心脏病术后患儿因怀抱致低温烫伤事件的根因分析[J].中国卫生质量管理,2024,31(09):024-28.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.9.05]
　ZHANG Qian,WANG Yanjiao,WANG Shiyu.Root Cause Analysis of a Child with Embrace Hypothermia Scald after Congenital Heart Disease Operation[J].Chinese Health Quality Management,2024,31(09):024-28.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.9.05]
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1例先天性心脏病术后患儿因怀抱致低温烫伤事件的根因分析()
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《中国卫生质量管理》[ISSN:1006-7515/CN:CN 61-1283/R]

卷:
第31卷
期数:
2024年09期
页码:
024-28
栏目:
特别关注
出版日期:
2024-09-15

文章信息/Info

Title:
Root Cause Analysis of a Child with Embrace Hypothermia Scald after Congenital Heart Disease Operation
作者:
张茜 王艳娇 王诗瑜 邢海英 李庆印
中国医学科学院阜外医院
Author(s):
ZHANG Qian; WANG Yanjiao; WANG Shiyu
Fuwai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences
关键词:
RCA2; 儿科重症监护病房; 婴儿; 怀抱护理; 患者安全
Keywords:
Root Cause Analyses and Actions; Pediatric Intensive Care Unit; Infant; Embrace Nursing; Patient Safety
分类号:
R197.323
DOI:
10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.9.05
文献标志码:
B
摘要:
目的探讨RCA2在儿科重症监护病房怀抱患儿致低温烫伤事件中的应用效果。方法成立RCA2团队，对1例先天性心脏病术后患儿因怀抱护理造成低温烫伤事件进行根本原因分析，制订改进方案并落实。结果规范了怀抱患儿操作标准化流程与评分标准，降低了术后患儿怀抱风险。结论RCA2可有效避免护理不良事件发生，保证医疗护理质量安全。
Abstract:
ObjectiveTo investigate the application effect of Root Cause Analyses and Actions (RCA2) in embraced child with hypothermia scald in pediatric intensive care unit.MethodsA RCA2 team was established to analyze the root causes of a case of hypothermia scald caused by embrace nursing in a child with congenital heart disease after surgery, and to formulate improvement plans and implement them.ResultsThe standardized procedures and scoring criteria of the children with embrace nursing were standardized, and the risk of embraced children after surgery was reduced. Conclusion RCA2 can effectively avoid the occurrence of adverse nursing events and ensure the quality and safety of medical care.

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更新日期/Last Update: 2024-09-15