2015年第2期主题--构建医疗不良事件管理体系确保医疗安全
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发布人:administrator 发布时间:2016/2/1 8:42:00  浏览次数:2478次
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构建医疗不良事件管理体系确保医疗安全

■本期特别策划主持人:吴小红
病人安全是医院管理的核心。医疗不良事件的正确识别、评估与处理,是降低医疗风险、确保医疗安全的关键环节。借鉴国内外经验,建立健全医疗不良事件管理制度,构建医疗不良事件信息化报告平台,优化医疗不良事件报告流程,建立非惩罚的、保密的、全员参与、持续改进的医疗不良事件管理体系,是提高医疗质量、确保病人安全的重要举措。本组文章从不同角度和层面,探讨了医疗不良事件防范与管理的相关实践,希望能够助益此项研究深度与广度的拓展。

特邀策划顾问 张宗久教授

张宗久,教授,局长。1984年毕业于兰州医学院医疗系医疗专业,2001年10月~2004年10月就读于中国政法大学卫生法学研究生班。现任国家卫生和计划生育委员会医政医管局局长。历任卫生部医政司医疗服务管理处处长、卫生部医政司副司长、卫生部医疗服务监管司司长、卫生计生委卫生应急办公室(突发公共卫生事件应急指挥中心)主任等职务。参与著作和编写《中国医院评审实务》等专著,在医院评审评价、医院运行监管及绩效评价和考核制度制定、卫生应急处理等领域有着非常丰富的理论基础及实践经验。

如何构建医疗安全不良事件管理体系

◆刘玉洁 张金凤 罗军萍
【摘要】医疗安全不良事件管理是医院质量管理的重要内容。借鉴国内外经验,按照等级医院评审标准要求,制定不良事件管理制度,建立不良事件报告平台,优化不良事件报告流程,完善了医疗安全不良事件管理体系,促进了患者安全管理水平的不断提升,提高了医疗质量。

【关键词】 医疗安全不良事件;报告;管理;体系

临床专科患者安全事件研究现状分析

◆程龙 陶红兵 唐锦辉 李刚 舒琴
【摘要】对国内外临床专科患者安全事件的研究现状进行文献综述,分析了临床专科患者安全事件研究的意义和价值,阐述了研究的主要方法和思路,为国内开展临床专科患者安全事件的针对性研究提供了借鉴。

【关键词】 临床专科;患者安全事件;现状

重症监护室不良事件报告现状分析和应对策略

◆蔡苗 陶红兵
【摘要】目的分析国内外重症监护室不良事件的发生和报告情况,为提高医疗质量提供参考。方法对国外重症监护室不良事件报告情况进行文献分析,对国内某三甲医院重症监护室9年共194例不良事件报告进行数据分析。结果研究发现,国外重症监护室不良事件发生率明显高于医院整体不良事件发现率,研究主要集中于儿童和老年人群体以及外科病人。国内数据表明,重症监护室不良事件集中于50岁以上人群,拔管事件、并发症和其它事件是3大主要类型。结论国内医院需要设计分类成熟的不良事件报告系统鼓励报告不良事件,以更好地保障重症监护室病人安全。

【关键词】重症监护室;不良事件;报告;策略

放射科医疗不良事件分析与对策

◆李亚超 田文敏
【摘要】目的探讨放射科医疗不良事件发生原因,提出改进对策。方法回顾分析某医院放射科2012年5月~2014年4月发生的54起医疗不良事件。结果放射科医疗不良事件发生率较高的有治疗错误事件、设备使用事件、医患沟通事件等。按照SH9分类法,Ⅲ级事件发生率最高。结论放射科医疗不良事件防控形势严峻。需加强日常设备维护,严格遵守制度,增强责任心和风险防范意识,加强医患沟通培训,努力转变服务理念,减少不良事件发生,更好地确保患者安全。

【关键词】放射科;医疗不良事件;安全管理

481例药品不良反应分析与讨论

◆娄元生 李惠民 许文学 于文秀 燕乐乐
【摘要】目的了解药品不良反应发生的原因及规律,为提高临床安全用药水平提供参考。方法对某院2013年2月~2014年3月上报的481例药品不良反应报告进行回顾性统计分析。结果40岁以上患者发生药品不良反应人数最多(76.51%);给药途径以静脉给药引发药品不良反应最多(71.72%);引发药品不良反应最多的药物为抗肿瘤药物(18.09%);药品不良反应临床表现以肠胃系统损害最为常见(36.36%)。结论应加强药品不良反应监测工作,加强抗肿瘤药物的合理使用,积极采取干预措施,减少药品不良反应发生,保障患者用药安全。

【关键词】药品不良反应;监测;用药安全

基于网络平台的医院不良事件报告系统研究

◆田丹 陈英耀 张敏
【摘要】利用信息化手段,建立基于网络平台的医院不良事件报告系统。2010年~2013年,系统共收集458起不良事件,对事件进行回顾性统计分析,查找系统漏洞,及时进行预警和改进,营造了“以病人为中心”的安全文化。

【关键词】 网络化平台;医院;不良事件;报告系统

基于工作流的不良事件报告系统设计与应用

◆马军 马坚 罗志伟 周云波 吕天虎 闫若玉
【摘要】人工方式上报不良事件,存在程序复杂、沟通不畅、效率低下等问题。针对不良事件报告影响因素,建立基于办公自动化的不良事件报告工作流程,改进不良事件上报系统,使不良事件得以及时上报并处理,有效避免了医疗风险。

【关键词】 不良事件;报告;系统;工作流

应用FOCUS-PDCA降低医疗安全不良事件漏报率

◆刘玉洁 张金凤 罗军萍 何红梅 杨木兰
【摘要】目的降低医疗安全不良事件漏报率。方法成立CQI小组,应用FOCUS-PDCA持续改进。结果医疗安全不良事件漏报率明显降低。结论建立医疗安全不良事件上报平台,开展多形式培训,可促使医疗安全不良事件及时上报,防范医疗事故,提高医疗质量,最终达到保障患者安全的目的。

【关键词】FOCUS-PDCA;医疗安全不良事件;报告