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友情链接加强病历质控 提高医疗质量管理水平
■本期特别策划主持人：吴小红
病历从微观角度讲，是患者诊疗过程的真实记录，是具有法律效用的医疗文书；从宏观角度看，病历质量反映了医院的医疗服务水平，体现了医疗质量管理的品质。病历质量管理是医疗质量管理的基础环节，以提高病历质量管理水平为起点，不断完善医院管理的各个环节，对改善医疗服务品质，促进医院持续健康发展具有举足轻重的作用。随着医院信息化的不断深入，病历信息化成为病历现代化管理的必然趋势。如何利用电子病历实现医疗质量管理的实时控制；在大数据时代背景下，如何挖掘病历信息的潜在价值，实现医疗质量管理的精细化，是病历质量管理需要研究的课题。为此，特别刊载此组文章，希望从多角度、广视野启迪读者的思考。
特邀策划顾问 陈学文院长
陈学文，1956年12月出生，大学文化，医学学士，教授，副主任医师。现任陕西省人民医院院长，《中国卫生质量管理》杂志社社长，卫生部医疗机构管理标准委员会委员，陕西省医学会副会长，陕西省医院协会副会长兼秘书长，陕西省医师协会副会长，陕西省医院管理学会副会长，陕西省输血学会会长。主要研究方向为临床医学、医院管理。参与研究了“县域公立医院改革”等课题。
构建病历质控体系提高病历质量
◆谢小燕 罗胜 杨洪涛 王胜南
【摘要】以科室质量管理小组自控、住院总医师监控、质控科专职人员网上实时监控、职能科室联合现场督查等开展住院病历质控；以兼职专家监控、病历质控专家委员会监控与评定开展出院病历质控；以质量分析、质量讲评、培训与业务查房、效果追踪等促进病历质量持续改进。形成了多元化、规范化、标准化、制度化的病历质控体系，有效提高了病历质量。
【关键词】病历；质量；质控体系；提高
PDCA循环在病案质量持续改进中的应用
◆明星辰 涂自良 方孝梅
【摘要】将PDCA循环理论应用于病案质量，医院出院病案24小时内回收率提升至80%左右，甲级病案率达98%以上，患者复印病案时间缩短至5分钟以内，病案服务能力大大提高，提升了医院管理水平和整体运行效率。
【关键词】PDCA循环；病案质量；持续改进；应用
知情同意书书写质量调查与分析
◆范玉荣 林丽
【摘要】目的了解知情同意书质量问题，为对策制定提供参考。方法对2011年第一季度出院的353份手术病案中的知情同意书进行回顾性分析。结果知情同意书共计1 070份，存在缺陷466份，缺陷率为43.6%。产科及一般项目缺陷率较高。结论医务人员在履行告知义务时，应明确告知主体，良好沟通，恰当告知，并加强质量监控。
【关键词】知情同意书；书写质量；调查；分析
某院死亡病例病历书写质量评价及建议
◆罗茂华 申东翔 陈鉴忠
【摘要】目的对99例死亡病例病历书写情况进行分析，总结死亡病历书写常见问题，制定解决策略，提高书写质量。方法按照《病历书写基本规范》，对99例死亡病例病历书写质量进行检查。结果死亡病历书写常见问题可分为书写形式不规范、内涵质量不高、诊疗过程粗疏3类。结论医院应积极采取措施改进病历书写问题：一是提高医务人员认识；二是加强培训，提高医务人员救治能力；三是落实重点病例的病历书写质量检查。
【关键词】死亡病例；病历书写；质量检查
出院病历质量缺陷分析及持续改进
◆李祥清
【摘要】目的通过对出院病历质量缺陷进行分析，发现医疗质量存在问题，落实持续改进，提升医疗质量，确保患者安全。方法按10%以上的比例，对某院2012年度各住院科室出院病历进行抽查，对照相关标准审核评判，统计分析医疗质量缺陷。结果出院病历质量缺陷分析表明，全员质量意识不强，病历内涵质量有待提高，部分科室负责人责任意识不强等。对此，医院从坚持不懈抓意识教育、加强病历全程质控、落实奖惩等3方面进行了持续改进，提高了病历质量，提升了医疗质量水平。
【关键词】出院病历；质量缺陷；分析；持续改进
电子病历系统的满意度调查与分析
◆蔡宏伟 彭红波 曹宇 叶皖晖 赵博 陈吉华
【摘要】目的研究口腔医学医生对结构化电子病历系统的满意度。方法给门诊一线医生发放调查问卷，从电子病历模板、病历撰写速度、系统稳定性、培训情况、期望与现实的差距、总体满意度等6个方面对电子病历的满意度进行调查。结果共收回有效调查问卷74份，根据科室性质将其合并为口腔内科、口腔外科、口腔综合科3类，结果显示新系统在系统稳定性、期望与现实的差距以及总体满意度3个方面得分较低，其中“系统稳定性”中的“系统死机”在科室间的评分差别显著（P<0.05）。
【关键词】门诊电子病历； 满意度；调查问卷
提高院前急救病历书写质量
◆陈志刚 陆素琴 潘鑫 吴敏
【摘要】院前急救病历是评价急救服务质量的重要依据，院前急救病历书写难是普遍问题。根据行业特点，从健全制度、设计表格化病历与专用病历、加强培训、开展质控活动、精确记录时间等方面，就如何提高院前急救病历书写质量进行了探索。
【关键词】急救中心；院前急救病历；书写质量；提高
护理文书质控信息系统的建立与应用
◆谢小燕 马军华 刘茂英 张丽娟
【摘要】介绍了护理文书质控信息系统的设计与功能设置，从质量监控、现场查房、质控信息反馈和交流、人员培训、统计等方面，总结了系统应用效能。护理文书质控信息系统为护理管理提供了可靠的信息和数据支持，为护理质量持续改进发挥了重要作用。
【关键词】护理文书；质控信息系统；建立；应用
护理电子病历的开发与应用
◆谭佳丽 张帆 邹芳
【摘要】介绍了护理电子病历的开发背景及设计思路，整体护理模块、护理质量管理模块、安全防护模块等的设计应用，大大提高护士工作效率和护理质量，使护士回归到有效的护理实践中，减少了医患纠纷。
【关键词】电子病历；护理；医院信息系统