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脑深部电刺激疗法的医保支付比例调整对患者医疗费用影响研究
发布人：yaot 发布时间：2025/12/26 17:08:31 浏览次数：499次
——邢倩 胡宏飞 何达 陈天池 王海银
【摘要】目的 以脑深部电刺激疗法为例，分析医保支付比例调整对患者医疗费用的影响，为高值耗材治理及医保支付政策优化提供科学依据。方法 以2017-2023年上海市脑深部电极植入术医保结算患者为样本，采用断点回归模型，实证分析上海市两次医保支付比例调整前后患者医疗费用负担差异。结果 两次医保支付比例调整前后，患者支付费用均有不同程度下降，医保支付费用增加，第二次调整报销比例住院总费用增加（P＜0.05），不同带宽检验下结果具有稳健性。结论 医保支付比例调整对患者具有降费减负效应，产业更新迭代等因素导致总费用增加。需要进一步提升手术管理能力，深入探索医保基金智能监测措施，优化疾病分组与支付标准，保障基金可持续性。
【关键词】医保支付；脑深部电刺激疗法；高值疗法；住院费用；断点回归
中图分类号：R197.323文献标识码：A
Research on the Impact of Adjustments in Medical Insurance Payment Proportions for Deep Brain Stimulation Therapy on Patients' Medical Expenses/XING Qian,HU Hongfei,HE Da,et al.//Chinese Health Quality Management，2025,32(10):70-73,79
Abstract Objective Taking deep brain stimulation therapy as an example, this study analyzes the impact of adjustments in medical insurance payment proportions on patients' medical expenses, providing a scientific basis for the governance of high-value consumables and the optimization of medical insurance payment policies.Methods Using patients who underwent deep brain electrode implantation and settled medical insurance claims in Shanghai from 2017 to 2023 as samples, a regression discontinuity design model was employed to empirically analyze differences in patients' medical expense burdens before and after two adjustments in Shanghai's medical insurance payment proportions.Results Following both adjustments in payment proportions, patients' out-of-pocket expenses decreased to varying degrees, while medical insurance fund expenditures increased. After the second adjustment, total hospital cost with reimbursement proportions rose (P < 0.05), and the results remained robust under different bandwidth tests.Conclusion Adjustments in medical insurance payment proportions have a cost-reducing and burden-alleviating effect on patients, although factors such as industrial upgrades and iterations contribute to increases in total expenses. It is necessary to further enhance surgical management capabilities, continuously explore intelligent monitoring measures for medical insurance funds, optimize disease grouping and payment standards, and ensure the sustainability of the funds.
Key words Medical Insurance Payment;Deep Brain Stimulation;High-Value Therapy; Hospitalization Expenses; Regression Discontinuity Design
Firstauthor's address Shanghai Health Development and Research Centre/Shanghai Medical Science and Technology Information Institute,Shanghai,201100,China
近年来，上海市针对国内外领先、临床应用价值显著且安全性与质量控制水平较高的高值医疗技术，出台了一系列支持政策，包括完善价格形成机制、优化临床应用路径以及调整医保支付标准等［1］。在此背景下，患者对于创新技术的可及性大幅度提升，但同时也给公共医疗资源的分配和成本管理带来了新的挑战。既往研究表明，医保支付政策能够显著提高医疗服务利用率，但其对患者经济负担及医疗费用结构的影响尚需进一步探讨［2］。上海市医保支付改革的各项措施，包括DRG/DIP分组方案调整、创新产品多元支付保障等，以降低患者经济负担为主要目标，但政策实施效果需要结合真实世界应用证据进一步评估。
近年来，老龄化趋势的加剧导致神经退行性疾病负担上涨。神经调控疗法为患者提供了一种相较于传统神经类药物在某些领域更为精确、定制化的治疗方案。脑深部电刺激疗法（deep brain stimulation, DBS）作为治疗运动障碍性神经疾病（如帕金森病、肌张力障碍等）的重要手段［3］，2018年4月1日上海市正式将之纳入医保名录，报销金额50 000元；2022年6月15日起更新报销政策，患者先自付20%，剩余80%费用进入医保报销范围。本研究以DBS为例，基于断点回归模型，分析上海市医保支付比例调整前后患者医疗总费用及各项费用的变化情况，为高值耗材治理及医保支付政策优化提供科学依据。
1资料与方法
1.1资料来源与研究对象
本研究数据来源于上海市医疗保障局医保费用结算系统，时间范围为2017年1月1日至2023年12月31日。每条记录包括患者的基本信息（如ID、性别、户籍地、年龄、医保类型等），就诊信息（如医院名称、医院级别、科室、就诊日期、入院日期、手术日期、出院日期、结算日期、疾病主要诊断等）以及医疗费用支出信息（如住院总费用、医保支付费用、患者支付费用等）。 研究对象限定为进行脑深部电极置入术的住院患者，其中排除了重复就诊的记录，以及手术用一次性耗材费在50 000元以下的记录，从而排除未植入DBS的患者和正式手术前的入院治疗情况。最终纳入4 086条记录。
1.2研究方法
断点回归设计（regression discontinuity design，RDD）作为一种准实验设计，它利用自然发生的基于连续测量变量的“断点”来分配“治疗”或“干预”，从而评估治疗或干预的因果效应［4］。RDD的基本思想是：（1）结果变量会受到某种处理的影响，而个体是否受到处理的影响则由某个连续变量（运行变量）取值所决定；（2）当运行变量居于临界值时，结果变量的分布出现间断点，表明存在处理效应。在精确断点回归（sharp regression discontinuity, SRD）中，个体得到处理的概率从0跳跃到1。在模糊断点回归（fuzzy regression discontinuity, FRD）中，个体得到处理的概率从a跳跃到b，其中0＜a＜b＜1，也就是说，FRD在断点处允许交叉进入［5］。上海市医保费用结算系统在支付比例调整政策发布次日即按照最新政策执行，故SRD更适合本研究。RDD分析的分配变量是时间，分析中使用的临界点是政策调整节点，通过以下参数来估计医保支付比例调整的因果效应：
Yi=β0+β1Policy+β2(xi-c)+β3(xi-c)2+……+βkDi(xi-c)k+γZi+εi
其中，Yi为结果变量，是衡量医疗保健利用情况的3个指标，即住院总费用、患者支付费用和医保支付费用。Xi是断点变量，表示时间，以距离临界点的天数为单位；Policy是虚拟指示变量，支付政策调整前其值为0，否则为1。β0截距项，β1，β2，……βk表示断点处每阶时间的干预效应；Zi表示协变量（比如患者的年龄、就诊医院、来源地等），γ是协变量的系数，εi表示误差项。我们还可以在模型中包括控制变量，以考虑可能影响结果的其他因素，并使用带宽调整的稳健性检验来测试设计假设的有效性［6］。
为提高拟合回归准确性，对不满足正态性和方差齐性检验的变量做对数转换使得数据呈正态或近似正态分布，因此，在断点回归中的结果变量对医疗费用取对数值。根据DBS支付政策调整的两个关键节点，将T0划分为基线期，即患者全额自费期；T1为医保将DBS纳入支付，报销50 000元时期；T2为医保支付DBS剩余费用的80%时期。分类变量用频率(n)和百分比（%）描述，连续变量用均值和标准差来描述，以P＜0.05为差异具有统计学意义。为确保断点回归模型估计结果的可靠性，采用Imbens-Kalyanaraman (IK)最优带宽选择法确定了基准模型的最优带宽，并分别调整为此最优带宽的0.5倍和2倍进行稳健性检验。
2研究结果
2.1患者基础特征
纳入的4 086名患者中，平均年龄为59.3岁，城镇职工基本养老保险人数（67.94%）多于城乡居民基本养老保险人数。按照ICD-11编码系统分类，疾病类型以帕金森病为主（57.64%），其次为癫痫（10.94%）、肌张力障碍（10.44%）和其他。疾病诊断分组以神经刺激器植入或去除术为主（63.33%），其次为除创伤之外的其他开颅术（19.34%）和其他。
2.2平均医疗费用变化
为了从整体角度考察两次支付比例调整前后的平均效应，研究初 步计算三个时期的住院患者的平均医疗费用及费用变化，可初步判断三类医疗费用在三个时期的变化情况，具体指标见表１。
2.3断点回归结果
前述结果表明，两次医保支付比例调整前后，住院总费用在第一次调整后下降，第二次调整后上升，医保支付费用上升，患者支付费用均下降。为了验证三类费用是否因政策效应而显著变化，并进一步探析医保支付比例调整对上述指标的影响系数大小，本研究断点回归图横轴表示时间距，0表示第一次医保支付比例调整的时间，其他表示距离政策调整节点的天数，纵轴表示指标实际值。图1、图2、图3展示了两次医保支付比例调整过程中结果变量的变化情况。可以得出，断点值附近均不存在累积现象，初步说明满足SRD基本假定。第一次医保支付比例调整后，住院总费用在实施节点后出现明显向上的跳跃，瞬时上升38 279.12元（P＞0.05），政策实施之后，住院总费用较为平稳。医保支付费用在实施节点后出现明显向上的跳跃，瞬时上升34 556.29元（P＜0.05），随着时间推移，支出呈现出明显的上升趋势。患者支付费用在实施节点后出现轻微上升，瞬时上升1 882.59元（P＜0.05），政策实施之后，患者支付费用开始下降。第二次支付比例调整后，住院总费用在实施节点后出现下降，瞬时下降1 550.46元（P＞0.05），医保支付费用在实施节点后出现明显上升，瞬时上升98 335.65元（P＜0.05），患者支付费用在实施节点后出现明显下降，瞬时下降98 277.87元（P＜0.05）。
表2显示了拟合时间趋势时的断点回归的估计结果，第一次医保支付比例调整后，调整报销比例与否并不影响住院总费用，医保支付费用显著增加，患者支付费用显著减少。第二次支付比例调整后，住院总费用显著增加，医保支付费用显著增加，患者支付费用显著减少。
2.4稳健性检验
进一步检验断点回归模型估计结果的稳健性，根据IK法计算的最优带宽0.5倍、1倍、2倍进行局部线性回归。三种不同带宽回归显示，医保支付比例调整对医保支付费用和患者支付费用的结果变量在α=0.05的检验水准下均具有统计学意义，模型的核心结论在不同带宽下均得到验证，提示断点回归估计结果具有较高的稳健性。见表3。
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