助推策略对低价值医疗行为干预效果的Meta分析
发布人：yaot 发布时间：2024/12/2 15:46:35 浏览次数：568次
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】——茹楠 贾香平 关瑜山 吴华章 孟朝琳
【摘要】目的 评价助推策略对医护人员低价值医疗行为的干预效果，为低价值医疗行为治理提供循证依据。方法 检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、中国知网、万方、维普等数据库建库至2023年12月1日收录的助推策略减少医护人员低价值医疗行为的随机对照试验。采用RevMan 5.4和Stata 16.0软件进行Meta分析。结果 纳入8篇文献。助推策略可有效降低医护人员低价值医疗行为发生率（OR=0.60，95%CI［0.45，0.80］，P＜0.001）。其中，干预时间＜12个月、以医护人员为干预单元、多种联合的助推策略对低价值医疗行为的干预效果更佳，且助推策略对低价值抗生素处方和低价值影像学检查的干预效果差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 助推策略对减少低价值医疗行为具有一定效果。我国学者可借鉴国外成功经验，通过本土化创新，探索出适合我国医疗卫生服务体系的针对不同类型低价值医疗行为的治理策略。
【关键词】助推策略；低价值医疗；医护人员；Meta分析；医疗质量
中图分类号：197.3文献标识码：A
Meta-Analysis of the Intervention Effect of Nudge Strategy on Low-Value Medical Behavior/RU Nan, JIA Xiangping, GUAN Yushan, et al.//Chinese Health Quality Management，2024,31(11):30-34,51
Abstract Objective To evaluate the intervention effect of nudge strategy on low-value medical behavior of medical staff, and to provide evidence-based basis for the governance of low-value medical behavior .Methods Cochrane Library, PubMed, Web of Science, CINAHL, Embase, CBM, CNKI, Wanfang, VIP and other databases were searched for randomized controlled trials on reducing low-value medical behavior of medical staff by nudge strategy from the establishment of the database to December 1, 2023. Meta-analysis was performed using RevMan 5.4 and Stata 16.0 software. Results A total of 8 articles were included. Nudge strategy could effectively reduce the incidence of low-value medical behavior of medical staff ( OR = 0.60, 95 % CI ［0.45, 0.80］,P< 0.001) .Among them, the intervention time < 12 months, the medical staff as the intervention unit, and a variety of combined nudge strategy had a better effect on reducing low-value medical behavior, and the difference in the intervention effect of the nudge strategy on low-value antibiotic prescriptions and low-value imaging examinations was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The nudge strategy has a certain effect on reducing low-value medical behavior. Chinese scholars can learn from the excellent experience of foreign countries and explore the governance strategies for different types of low-value medical service projects suitable for medical and health service system of China through localized innovation.
Key words Nudge Strategy;Low-Value Care;Medical Staff;Meta-Analysis;Medical Quality
Firstauthor's address School of Nursing,Capital Medical University,Beijing,100069,China
低价值医疗是指对患者益处很小或没有益处，甚至造成伤害，且综合考虑成本、可替代方案以及患者偏好后，不具有成本效益的医疗服务，涉及诊断、治疗、护理等方面［1］。低价值医疗不仅会给患者身心带来伤害［2-3］，而且会造成医疗资源浪费。根据世界卫生组织报告［4］，全球约有20%~40%的医疗保健支出浪费在低价值医疗上。近年来，低价值医疗行为治理在国内外受到广泛关注［5-7］。既往低价值医疗行为干预方案的设计多建立在医护人员理性决策基础之上。研究［8-9］表明，在实际医疗行为决策过程中，面对各种不确定情况，医护人员容易受到直觉思维的影响，尽管直觉思维可以帮助医护人员快速做出判断，但这种直觉思维容易产生系统性认知偏差，会引导医护人员继续为患者提供已被证据证实的低价值医疗服务。助推策略是指利用个体决策中的系统性认知偏差，通过对决策环境的微小改变，在不限制选择自由和不存在显著经济激励的情况下，潜移默化地使人们的行为朝着预期方向而改变的一种简单、低成本的干预手段［10］。目前，关于助推策略减少低价值医疗行为的研究逐渐增多，但其临床干预效果存在一定争议［11-13］。本研究采用循证医学方法，对助推策略减少医护人员低价值医疗行为的研究进行Meta分析，以确定助推策略干预效果，为低价值医疗行为治理提供循证依据。
1资料与方法
1.1文献检索策略
计算机检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库，收集助推策略减少医护人员低价值医疗行为的随机对照试验，检索时限为建库至2023年12月1日，并手动检索纳入研究的参考文献。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，并根据不同数据库特点调整检索式。英文检索词包括“nudge”“low-value care”“randomized controlled trial”，中文检索词包括“助推”“低价值医疗”“随机对照试验”。
1.2文献纳入与排除标准
纳入标准：（1）研究类型为随机对照试验；（2）研究对象为提供低价值医疗服务的医护人员，包括医生、医生助理、具有处方权的开业护士等；（3）干预组措施为针对医护人员低价值医疗行为的助推策略，对照组给予常规措施；（4）结局指标为各类低价值医疗行为发生率，如低价值抗生素处方率；（5）中文或英文文献。排除标准：（1）无法获取全文或试验结局数据不完整的文献；（2）重复发表的文献。
1.3文献质量评价
由两名研究人员根据Cochrane手册推荐的偏倚风险评估工具［14］独立对纳入的随机对照试验进行质量评价，并交叉复核，评价内容包括随机序列生成、随机分配方案隐藏、对受试者和研究者实施盲法、对结局评估者实施盲法、结局报告完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚。
1.4文献筛选与资料提取
由两名研究人员依据文献的纳入与排除标准，独立对纳入研究进行筛选、资料提取并交叉核对。如遇分歧，与第三名研究人员讨论决定。提取内容包括第一作者、发表年份、国家、样本量、干预时间、干预单元、低价值医疗项目、助推策略、结局指标。
1.5统计分析方法
采用RevMan 5.4和Stata 16.0软件进行统计分析。二分类变量采用比值比（Odds Ratio，OR）及95%CI作为效应分析统计量。根据卡方检验P值和I2值分析研究间的统计学异质性。若P＞0.1且I2＜50%，表明研究间同质性较好，采用固定效应模型进行分析；若P≤0.1且I2≥50%，表明研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行分析。此外，通过改变效应模型或逐一剔除文献法进行敏感性分析，通过Begg’s检验和Egger’s检验分析发表偏倚。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1文献检索结果
检索数据库获得文献3 282篇，追溯参考文献补充获得文献2篇，去除重复文献后获得文献2 511篇，阅读题目和摘要后剔除与主题不相符文献2 420篇，阅读全文后剔除非随机对照试验、研究对象不符、结局指标不符、会议摘要、综述、系统评价、无法获取全文的文献83篇，最终纳入分析文献8篇［15-22］。
2.2纳入文献基本特征
8篇文献包含样本77 828例，涉及不必要的剖宫产、呼吸道感染抗生素处方、腰痛影像学检查等低价值医疗项目，采取的助推策略包括提供最佳实践证据、审核反馈、对信息传达者进行培训与教育、预先承诺、注明处方开具理由、提供替代方案、同行比较等。纳入文献基本特征见表1。
2.3文献质量评价
纳入文献在随机序列生成、对结局评估者实施盲法、选择性报告研究结果方面的偏倚风险较低，在随机分配方案隐藏、对受试者和研究者实施盲法、结局报告完整性方面存在一定偏倚风险，见图1。
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