日间手术模式下病历管理制度问题分析与思考
发布人：yaot 发布时间：2024/4/1 16:11:19 浏览次数：144次
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】——俞德梁 刘小南
【摘要】病历管理制度是实现围手术期质量与安全的保证。针对日间手术病历缺陷，结合日间手术开展经验，提出应在符合制度初衷的前提下优化日间手术病历管理制度，完善日间手术病历内涵，并建立日间手术电子病历，以保障日间手术的质量与安全。
【关键词】病历管理制度；日间手术；日间手术病历
中图分类号：R197.32 文献标识码：B
Analysis and Thinking of Medical Record Management System under the Mode of Ambulatory Surgery/YU Deliang,LIU Xiaonan.//Chinese Health Quality Management，2024,31(3):25-27,36
Abstract The medical record management system is the core system to ensure the perioperative quality and safety. In view of the defects of the medical records of ambulatory surgery, combined with the experience of day surgery, it was proposed to optimize the medical record management system of ambulatory surgery under the premise of meeting the original intention of the system, improve the connotation of the medical record of ambulatory surgery, and establish the electronic medical record of day surgery, so as to ensure the medical quality and safety of ambulatory surgery, meet the needs of ambulatory surgery.
Key words Medical Record Management System；Ambulatory Surgery；Ambulatory Surgery Medical Record
Firstauthor's address First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University，Xi'an，Shaanxi，710032，China
1研究背景
病历是医务人员在患者诊疗过程中形成的各种记录、报告等资料，可以细分为门（急）诊病历和住院病历［1］。病历管理制度对医疗文书的书写、质控、保存与使用等环节进行了明确规定，以确保医疗活动全过程得到准确记录，为医疗服务行为追溯、医患双方合法权益保护等提供保障。2016年，原国家卫生计生委发布《医疗质量管理办法》［2］，明确规定医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守病历管理制度等医疗质量与安全核心制度，以保障医疗质量和安全。健全的病历管理制度是提高医疗服务质量和确保医疗安全的重要措施。
对外科手术而言，病历管理是围手术期管理的重要组成部分，对实现围手术期管理目标发挥着重要作用。传统管理模式下，围手术期医疗行为主要在住院期间完成，针对围手术期医疗行为的记录所形成的资料也主要以住院病历为主，住院前门诊就诊、出院后门诊随访等记录内容较少。
日间手术是一种快速、安全且经济的外科手术方式。在日间手术模式下，大量围手术期医疗行为在门诊完成，住院期间仅完成手术环节。一方面，按照现行病历管理制度，住院病历在日间手术围手术期管理中的作用与价值越来越弱；另一方面，针对日间手术病历的质控也仅局限于住院病历［3］，未涉及门诊病历，且质控范围局限于书写格式等，质控内涵缺乏。因此，随着日间手术的快速发展，现有病历管理制度已无法适应日间手术“高质量、高效率”要求，有必要进行调整，以满足临床实践的现实需求。
2日间手术模式下病历管理制度问题分析
相较于传统住院手术，日间手术具有住院时间短、周转快等特点，病历书写工作量较大，普通病历模板已不能满足日间手术需要。目前，针对日间手术病历格式、内容及质控等文献研究较少［3-5］。2016年，原国家卫生计生委医疗管理服务指导中心在《日间手术管理导则（2016版征求意见稿）》中首次提出日间手术病历定义，即“医务人员在日间手术医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和”，同时提出“日间手术病历书写原则上依据原卫生部《病历书写基本规范》要求，为提高工作效率，可以由制式表单化病历代替完整病历”。2019年，中南大学湘雅医院联合中国日间手术合作联盟等发布《日间手术病历书写规范专家共识（2019 年）》［6］，为全国层面统一日间手术病历规范做出探索，但其对日间手术病历的定义仍延续《日间手术管理导则（2016版征求意见稿）》的观点，仅纳入住院期间相关病历资料。2022年，国家卫生健康委发布《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》［7］，其中第十五条再次重申“医疗机构应当加强日间病历质量管理，保障日间医疗病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范”，并首次提出“日间病历应当包括住院病案首页、24 h内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温单、护理记录单以及入院前完成的相关医疗文书资料等”。这一规定既对日间病历提出了新的要求，也回归到对病历最初的定义，即“医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”（《病历书写基本规范》）。但对如何落实这一规定暂未讨论。本研究认为，当前临床实践中日间手术病历仅包括与本次日间手术相关的门（急）诊病历和住院病历是不全面的，这体现在以下5个方面：
第一，从日间手术病历定义来看，日间手术病历定义应涵盖日间手术诊疗活动全过程，而不仅仅是住院手术当日。日间手术通过优化围手术期医疗服务流程提升医疗资源的服务效率，但手术前及出院后仍存在围绕日间手术的诊疗活动，这些活动过程中形成的文字、符号、图表、影像及切片等资料理应纳入日间手术病历范畴。《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》第十五条明确规定，日间病历仅包括住院病历及入院前医疗文书，虽然在第十四条中提及“随访记录应当纳入患者病历或单独建册保存”，但出院后复诊等其他医疗文书未明确纳入日间病历范畴。从这一角度来说，《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》对日间病历的定义仍不够全面，缺少了出院后完成的与本次诊疗相关的完整的医疗文书资料。
第二，从日间手术病历涵盖内容来看，无论是《日间手术管理导则（2016版征求意见稿）》的定义还是《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》的定义，均提及“体温单”“护理记录单”等，在当前实践中这些文书是指住院期间形成的医疗文书，而从病历内涵来看，这些医疗文书应包括围手术期全过程形成的相关资料，既包括住院期间的“体温单”“护理记录单”，也包括住院前及出院后的与本次日间手术相关的“体温单”“护理记录单”等。在目前日间手术实践中，院外阶段的这两项记录均是缺失的。同时，在目前的病历管理制度下，住院前、出院后两个阶段的医疗文书仅有由医生书写的门诊病历，缺少由护士完成的“体温单”“护理记录单”等。此外，从围手术期质量与安全角度来看，手术前一日应有麻醉师、手术室护士的术前访视，术后3日内也应进行术后回访，但这些在日间手术病历中均未有体现，这就可能导致医疗漏洞与风险。
第三，从病历书写规范要求来看，《病历书写基本规范》明确规定，病历书写应符合“客观、真实、准确、及时、完整、规范”要求，但目前日间手术病历书写过程中，存在为符合病历书写形式及医疗核心制度规定要求而进行“变通”的情况。如术前讨论制度要求手术前应进行术前讨论并记录于病程记录中，但在日间手术实践中，日间手术的术前讨论实际上是在住院前完成的，而由于该阶段处于门诊阶段，门诊病历中没有术前讨论相关规定，因此在住院前并未体现相应记录，虽然在住院期间完善了术前讨论记录，但记录的术前讨论时间为住院手术当天。这与实际情况不符，因此这一记录并未做到“真实、及时”。严格意义上讲，这样的“变通”记录存在一定法律风险。
第四，从病历资料完整性角度来看，《医疗机构病历管理规定》明确指出，归档病案包括“住院病案首页”“会诊记录”“病理资料”等，同时医院病历管理实践中有出院病案2 d归档率、3 d归档率等要求。但实际在日间手术临床实践中，难以完全达到这一要求。如会诊记录，日间手术患者存在合并症需会诊处理的，一般在住院前通过专科门诊进行，并以门诊病历形式记录，因此住院期间不存在会诊记录，而与此相关的门诊病历也未纳入出院病历进行统一归档。又比如日间手术有手术标本的，出院3 d内病理报告一般难以出具，因此无法完整填写病案首页，3 d内出院病历归档难以实现。一方面，在现行规定下，虽然出院患者病理报告不能如期完成的可以单页保存，但这可能导致大量病理报告单页保存，与病案分离，不利于病案的保存管理；另一方面，在当前DRG支付制度下，医保部门要求在患者出院24 h内提交病案首页，这可能导致临床中存在病案首页提交后又进行修改的情况，增加了医疗数据错误风险。
第五，从病历完成效率角度来看，当前日间手术病历为符合现行病历书写规范与管理制度要求，将原来围手术期可以数日完成的医疗文书工作量压缩到住院手术日一天完成，造成医务人员将更多精力用于处理医疗文书，而降低了对手术质量与安全的关注，增加了潜在医疗风险。
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