期刊信息
友情链接
热门文章
基于RCA2的一例下肢PICC置管穿刺鞘断裂事件持续改进
发布人：yaot 发布时间：2022/10/25 17:14:02 浏览次数：996次
——王道晓 陈锦 陈萍 周俊 黄彩英?莫彩云 冯丹柏杨
【摘要】目的 了解下肢PICC置管穿刺鞘断裂不良事件的根本原因并进行系统改进。方法 成立专家团队，根据RCA2实施步骤进行事件调查，识别近端原因，采用质量检测、资料比对和问题树分析法等寻找根本原因，从建立风险评估管理体系、完善标准操作程序、建立床旁超声急会诊分级管理机制三方面进行改进。结果 PICC导管选择符合率由75.51%提升至100.00%，穿刺鞘使用规范率由82.65%提升至96.26%，一次性置管成功率由95.92%提升至100.00%；紧急床旁超声到位时间从平均26 min缩短至14 min，床旁超声急会诊到位时间达标率由33.33%提升至100.00%。未再出现断鞘事件。结论 应用RCA2寻找不良事件系统根因并进行改进，有利于强化事前风险管理，增强团队合作，建立组织质量安全文化，从而保障患者安全。
【关键词】 患者安全；RCA2；穿刺鞘断裂；经外周置入中心静脉导管
中图分类号：R197.323文献标识码：B
Continuous Improvement of a Lower Limbs PICC Catheterization Sheath Rupture Event Based on RCA2/Wang Daoxiao, Chen Jin, Chen Ping, et al.//Chinese Health Quality Management，2022,29(9):43-48,75
Abstract Objective To investigate the root cause of adverse events of rupture of sheath in lower limbs PICC catheterization and to improve systematically. Methods An expert team was set up to investigate the incident according to the RCA2 implementation steps and identify the proximal cause. Quality testing, data comparison and problem tree analysis were used to find the root cause, and improvement was made from the establishment of risk assessment management system, the improvement of standard operating procedures, and the establishment of bedside ultrasound hierarchical management mechanism.Results The coincidence rate of PICC catheter selection increased from 75.51% to 100.00%, the standard rate of puncture sheath use increased from 82.65% to 96.26%, and the success rate of one-time catheter placement increased from 95.92% to 100.00%. The average time of emergency bedside ultrasound in place was shortened from 26 min to 14 min, and the rate of emergency bedside ultrasound consultation in place was increased from 33.33% to 100.00%. There was no further sheath-breaking incident. Conclusion The application of RCA2 to identify the root cause of adverse event system and improve is beneficial to strengthen risk management in advance, enhance team cooperation, and establish organizational quality and safety culture, so as to ensure patient safety.
Key words Patient Safety; RCA2; Rupture of Puncture Sheath; Peripherally Inserted Central Catheter
First-author's address The Second Affiliated Hospital of PLA Military Medical University, Chongqing,400037, China
经外周置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）［1］是肿瘤化疗患者常用输液工具，置管部位通常选择上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等。但禁止对上腔静脉严重受阻患者进行上肢置管［2］。2018年，中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院开展了下肢PICC置管技术，解决了不能经上肢置管患者静脉输液难题。
根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是患者安全质量改进的重要方法之一［3］，RCA2是在RCA基础上再实施行动（Action）［4-5］。
2019年4月，该院肿瘤科在进行下肢PICC置管时发生一例穿刺鞘断裂事件，立即进行紧急处置，并采用RCA2分析进行系统改进，取得了良好效果。
1事件判定
患者行某，男，55岁，体型偏胖。2019年4月8日，因胸闷、气促伴咳嗽两月症状加重3 d来院就诊，CT提示纵膈及右肺门旁新生物（约9.7 cm×12.5 cm）上腔静脉癌栓形成，诊断为右肺小细胞癌伴上腔静脉癌栓形成，收住肿瘤科。入院后完善相关检查，治疗方案确定为“依托泊苷联合奈达铂化疗，纵膈病灶放疗”。4月23日，医护共同评估后选择经下肢股静脉中段PICC置管：9:00，PICC置管护士经超声引导系统评估穿刺血管情况后确定穿刺部位，穿刺成功后顺利送入导丝，但送鞘时阻力明显，加大送鞘力度将穿刺鞘送入体内，退出鞘芯后送导管约5 cm时无法继续送入；9:30，操作护士退出导管，拟调整穿刺鞘位置时发现穿刺鞘于鞘柄处断裂，立即制动，局部按压，防止穿刺鞘移位，助手立刻电话报告护士长和经管医生；9:33，经管医生电话申请床旁超声急会诊；9:59，超声科一线医生到达PICC导管室，超声探查未发现断裂穿刺鞘；10:18，报告超声科二线医生并请求复诊；10:33，超声科二线医生到达；10:37，床旁超声检查发现断裂穿刺鞘位于穿刺点斜下方肌层1.8 cm处；10:40，送患者入急诊手术室，行断鞘取出术。
事件发生后，首先，通过异常事件决策树对医务人员行为进行全面检视，确定不是医务人员蓄意伤害行为，且操作者均按照现有操作流程规范执行，故排除人为因素，确定此事件发生源于系统问题。其次，判定事件伤害程度为极重度（器物或物料留置体内需手术移除），根据既往数据预估该事件再发频率≥5 a。最后，通过严重程度矩阵分析（Severity Assessment Codes，SAC），确定事件等级为2级。根据该院医疗不良事件管理制度规定，如属于系统问题且SAC 1级～2级需立即启动根本原因分析。
2组织团队
经医院质量与安全管理委员会讨论决定，由负责品质管理的副院长牵头，授权护理部主任组织10人专家团队，成员来自医务部、护理部、品管办、医工科、肿瘤科、超声科、肝胆外科、神经外科。调查前对人员进行任务分工，分为资料查阅、人员访谈和流程调研三组：资料查阅组负责查阅静脉置管循证指南、医院规章制度、病例资料和原始记录；人员访谈组负责对事件相关人员进行逐一访谈，还原事实经过；流程调研组负责实地走访患者和医护人员移动路径，进行流程动线分析。