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品管圈专栏
提高神经重症患者规范化身体约束落实率
发布人：yaot 发布时间：2025/10/10 19:32:48 浏览次数：1465次
——张颖 季翠玲 梁海娟 谢纯 狄恒丹 陈红 程佩杉 徐佟
【摘要】目的 提高神经重症患者规范化身体约束落实率。方法 开展问题解决型品管圈活动，针对神经重症患者规范化身体约束落实率低这一问题，通过现场查检、原因解析、对策拟订，从优化护理规范、打造高效团队、开展多元培训、强化护理质控等方面进行持续改进。结果 神经重症患者规范化身体约束落实率从73.9%提升至96.7%。结论 开展品管圈活动可有效提高神经重症患者规范化身体约束落实率，通过多举措约束替代措施，促进患者神经功能康复。
【关键词】品管圈；问题解决型品管圈；神经重症患者；身体约束
中图分类号：R197.323 文献标识码：B
Improve the Implementation Rate of Standardized Physical Restraint for Neurocritical Patients/ZHANG Ying,JI Cuiling,LIANG Haijuan,et al.//Chinese Health Quality Management，2025,32(9):96-102,117
Abstract Objective To improve the implementation rate of standardized physical restraint for neurocritical patients.Methods A problem-solving quality control circle activity was conducted to address the issue of the low implementation rate of standardized physical restraint in neurocritical patients. Through on-site inspections, cause analysis, and formulation of countermeasures, continuous improvements were made in areas such as optimizing nursing protocols, building an efficient team, conducting diversified training, and strengthening nursing quality control.Results The implementation rate of standardized physical restraint for neurocritical patients increased from 73.9% to 96.7%. Conclusion Conducting QCC activities can effectively enhance the implementation rate of standardized physical restraint for neurocritical patients. By adopting multiple alternative restraint measures, it promotes the neurological functional recovery of patients.
Key words Quality Control Circle; Problem-Solving Quality Control Circle; Neurocritical Patients; Physical Restraint
Firstauthor's address Nanjing Drum Tower Hospital,Nanjing,Jiangsu,210008,China
1主题选定
全体圈员召开圈会，根据医院质量管理要求，结合科室现状，提出9个备选主题，并采用权重法结合“5-3-1”评分法，从重要性、迫切性、圈能力、上级政策4个维度进行评价，最终选定得分最高的“提高神经重症患者规范化身体约束落实率”为本期活动主题。经QC-story判定，本期活动主题为问题解决品管圈。
名词定义：（1）身体约束。即使用相关用具或设备，限制患者身体或身体某部位自由活动和（或）触及自己身体的某部位［1］。（2）规范化身体约束。即对需要实施约束的患者进行约束前、中、后的规范化管理［2］，包括评估、知情同意、约束实施、约束停止4个维度10个条目，分别为：①评估，包括GCS评估、RASS评估、肌力评估、管道危险程度评估；②知情同意，即身体约束知情同意；③约束实施，包括约束工具选择、约束松紧度、约束替代措施、约束并发症观察；④约束停止，即及时解除约束。
患者纳排标准：（1）纳入标准。年龄≥18岁；入住神经外科重症监护室时间≥24 h；带入一种或多种留置管道；有意识障碍，家属同意实施身体约束。（2）排除标准：家属拒绝实施身体约束；择期手术顺利拔管；有精神病史或自杀倾向患者。
衡量指标：神经重症患者规范化身体约束落实率=统计周期内神经重症患者规范化身体约束执行例次/统计周期内神经重症患者身体约束例次×100%。
选题背景：神经外科重症监护室多收治颅脑损伤、脑出血、急性脑血管疾病患者，由于病变部位、手术等原因，此类患者多伴有不同程度的意识障碍、疼痛、躁动、行为异常等临床症状，发生非计划性拔管的风险较高。身体约束作为保护性治疗措施常被应用于临床。研究显示，神经重症患者身体约束率高达74.6%［3］。然而，不规范的身体约束可对患者身心产生负性影响［4-5］，增加非计划性拔管的发生风险［6］，延误患者后续康复治疗。同时，神经重症患者约束过程中可能会因为情绪激动导致血压增高，进一步造成颅内压增高，影响病情监护以及后续救治［7-8］。目前，最小化身体约束理念已逐步在国内外医疗机构得到实施［9-11］。2019年，中华护理学会发布《住院患者身体约束护理》团体标准（T/CNAS 04-2019）［1］，但由于神经重症患者存在不同程度的意识障碍，以及个体化镇痛镇静效果差异，如何科学、合理地实施身体约束是临床面临的护理难题。2023年1月-4月，南京鼓楼医院神经外科重症患者身体约束率高达63.5%，存在部分昏迷患者仍进行身体约束的现象，亟需改进。
2 活动计划拟定
本期主题活动时间为2023年5月-10月，全体圈员遵循PDCA循环理论［12］，绘制甘特图，明确成员分工，按计划如期开展活动。其中：P阶段时长占总时长的30.8%，D阶段时长占总时长的42.3%，C阶段时长占总时长的15.4%，A阶段时长占总时长的11.5%。
3现状把握
3.1改善前神经重症患者身体约束流程分析（图1）
3.2现状查检
2023年5月13日-27日，圈员采用自制查检表，在神经外科重症监护室针对患者身体约束落实情况进行现场查检。共计查检123例患者，规范化身体约束落实91例，未落实32例，神经重症患者规范化身体约束落实率为73.9%（91/123）。
对32例未落实规范化身体约束患者进行进一步分析，根据80/20原则，约束工具选择正确率低、约束替代措施应用率低两项累计百分比达81.3%，为本次活动改善重点。
4目标设定
全体圈员从工作年资、学历、主题改善能力、品管圈经验值4方面进行圈能力计算，得出本期活动圈能力为88.6%，依据目标值计算公式［13］，目标值＝现状值+（1-现状值）×改善重点×圈能力=73.9%+（1-73.9%）×81.3%×88.6%≈92.7%。
5解析
5.1原因分析
圈员在PubMed、CINAHL、BMJ Best Practice、Up To Date、维普、医脉通、中国生物医学数据库、中国知网、万方等数据库进行检索，中文检索词为“住院患者、神经外科患者、ICU患者、重症监护、身体约束”，英文检索词为（“inpatients” or “inpatient”） or “neurosurgical” or “critical care” and （“restraint” or “physical restraint”）。结合检索到的文献和科室工作实际，采用头脑风暴法对约束工具选择正确率低以及约束替代措施应用率低进行原因分析，见图2、图3。
5.2要因圈选
全体圈员采用“5-3-1”评分法，对两个鱼骨图中的所有末端因素进行评价打分，共9人，满分45分，根据80/20原则，≥36分入选为要因，最终选定7项要因，分别为：（1）约束工具选择评估不准确；（2）约束替代措施方法掌握不全面；（3）患者依从性差；（4）护士宣教不及时；（5）缺少现场质控；（6）身体约束图3约束替代措施应用率低的原因分析相关护理内容交接不到位；（7）培训考核不完善。
5.3真因验证
圈员针对要因制订真因验证查检表，依据“现场、现实、现物”原则，对7条要因进行逐一验证。
要因一：约束工具选择评估不准确。经现场调查，神经外科重症监护室责任护士对约束工具选择评估准确率仅为 64.4%（29/45），与已有文献比较准确率较低［14］，为真因。
要因二：约束替代措施方法掌握不全面。经现场观察，神经外科重症监护室责任护士约束替代措施方法掌握全面为77.5%（31/40），与已有文献比较偏低［15］，且存在昏迷患者仍约束现象，为真因。
要因三：患者依从性差。现场访谈发现，清醒患者有效沟通后愿意进行身体约束比例为92.5%（37/40），为非真因。
要因四：护士宣教不及时。现场调查神经外科重症监护室责任护士，均能够及时对患者进行身体约束相关知识健康宣教，为非真因。
要因五：缺少现场质控。调查科室质量管理小组现场质控频次及三级质控落实情况，发现质控小组仅每月进行现场质控，未严格落实三级质控，为真因。
要因六：身体约束相关护理内容交接不到位。现场观察神经外科重症监护室护士，均能够完整交接患者约束的必要性、约束适宜松紧度以及约束部位皮肤情况，为非真因。
要因七：培训考核不完善。查阅科室台账，每月均对护士进行身体约束管理理论、操作以及情境演练培训，且考核通过率达100%，为非真因。
……