[1]吴倩刘红玲翟谢民霍亚菲.1例膀胱灌注给药错误的分析与改进[J].中国卫生质量管理,2021,28(05):072-74.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2021.28.5.20 ]
　WU Qian,LIU Hongling,ZHAI Xiemin.Analysis and Improvement of One Case of Bladder Perfusion Medication Error[J].Chinese Health Quality Management,2021,28(05):072-74.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2021.28.5.20 ]
点击复制

1例膀胱灌注给药错误的分析与改进
分享到：

《中国卫生质量管理》[ISSN:1006-7515/CN:CN 61-1283/R]

卷:
第28卷
期数:
2021年05期
页码:
072-74
栏目:
患者安全
出版日期:
2021-05-28

文章信息/Info

Title:
Analysis and Improvement of One Case of Bladder Perfusion Medication Error
作者:
吴倩刘红玲翟谢民霍亚菲
沧州市人民医院
Author(s):
WU Qian; LIU Hongling; ZHAI Xiemin
Cangzhou People's Hospital
关键词:
膀胱灌注; 给药错误; 不良事件; 患者安全
Keywords:
Bladder Perfusion;  Medication Error;  Adverse Event;  Patient Safety
分类号:
R197.323;R95
DOI:
10.13912/j.cnki.chqm.2021.28.5.20
文献标志码:
B
摘要:
对1例膀胱灌注给药错误引发的不良事件进行回顾与分析。提出细化女性患者膀胱灌注操作流程，加强技术操作规范培训，完善膀胱灌注管理体系等改进措施。措施实施后类似事件未再发生。建议医院应善于从偶发事件中发现系统问题并及时改进，同时对膀胱灌注操作人员实行准入制度。
Abstract:
One case of adverse event caused by bladder perfusion medication error was reviewed and analyzed. Some improvement measures were put forward, such as optimizing the operation process of bladder perfusion for female patients, strengthening the training of technical operation specifications and precautions, and improving the bladder perfusion management system. After the implementation of the improvement measures, similar incidents did not occur again. It was suggested that hospitals find out the system problems from the accidents and improve them in time, and implement the access system for bladder perfusion operators.

参考文献/References:

［1］范丽萍,焦园园,王睿晴,等.抗肿瘤药物相关用药错误的文献分析［J］.中国药房,2018,29(18):2556-2560. ［2］黄人健,李秀华.外科护理学［M］.北京：人民军医出版社,2015:438-439. ［3］中华医学会泌尿外科学分会膀胱癌联盟.膀胱内灌注治疗操作规范(2015版)［J］.中华泌尿外科杂志,2015,36(7):481-483. ［4］高薇,田洁.经尿道膀胱肿瘤电切术患者术后即刻膀胱灌注的系统化护理［J］.护士进修杂志,2015,30(4):328-329. ［5］章凤珍.女性隐匿性尿道口导尿5例［J］.护理学杂志,2001,16(1):10. ［6］孙玉勤,龚小华,刘敏,等.膀胱癌患者膀胱灌注全程管理记录表的设计及应用［J］.护理学杂志,2020,35(4):34-36. ［7］王岩,谢艳菊,李瑞.膀胱灌注患者常见不适原因及舒适护理［J］.微创泌尿外科杂志,2015,4(4):245-247. ［8］郑丽媛,韩路.新型护理模式在膀胱肿瘤患者术后膀胱灌注中的应用分析［J］.检验医学与临床,2014,11(19)：2771-2773． ［9］胡颖辉,聂爱萍.护理延伸服务对膀胱肿瘤病人术后膀胱灌注化疗依从性的影响［J］.全科护理,2014,12(13):1207-1208. ［10］高俊平,程玲,王东文,等.新型膀胱灌注管理体系在膀胱肿瘤病人中的应用［J］.护理研究,2019,33(8):1450-1452. ［11］李梦玲,王富兰,肖明朝,等.1例给药错误的根本原因分析［J］.中国卫生质量管理,2019,26(2):58-61. ［12］刘盛东,王汉超,杨婕,等.医疗安全不良事件管理中关键问题的分析［J］.中国医院管理,2020,40(7):48-50.

相似文献/References:

[1]李梦玲 王富兰 肖明朝 赵庆华 沈馨 江颖.1例给药错误的根本原因分析[J].中国卫生质量管理,2019,26(02):058.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2019.26.2.18]
[2]杨芹李凤婷王旭梅曹旺迟巍.防范儿童住院患者给药错误的最佳证据总结[J].中国卫生质量管理,2024,31(01):053.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.1.12]
　YANG Qin,LI Fengting,WANG Xumei.Best Evidence on Prevention of Drug Administration Errors in Pediatric Inpatients[J].Chinese Health Quality Management,2024,31(05):053.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.1.12]

更新日期/Last Update: 2021-05-28