本期特别关注主持人：黄海凤

患者安全是医疗质量管理的底线，WHO组织全球患者安全行动，倡导构建“零伤害”的医疗质量安全文化。国家卫生健康行政部门高度重视患者安全工作，将患者安全融入医疗质量安全管理的各个环节，通过顶层设计推动医疗机构加强精细化管理。为推进医院患者安全管理工作，中国医院协会从2007年起连续发布八版患者安全目标，为保障患者安全、推进医院安全文化建设发挥了积极的促进作用。2022年，中国医院协会制定并发布了《患者安全目标(2022版)》及《患者安全行动计划框架(2023-2025)》，通过落实标准化操作规程，加强重点环节管理，促进医疗质量持续改进。本专题重点围绕《患者安全目标(2022版)》，探讨了医疗机构落实质量安全管理的实践经验，以期引导医疗机构建立优质、高效的患者安全体系，提升患者安全管理水平，共同护佑人民群众健康福祉。

特邀策划顾问 李永斌 副研究员

医学博士，副研究员，中国医院协会医疗质量专项负责人。担任《医院管理指南》《中国医院评价报告》副主编，参编《医院质量安全管理团体标准》。主持完成国家社会科学青年基金1项，在研国家自然科学基金面上项目1项。以第一作者/通讯作者发表SCI论文3篇，在中文核心期刊发表论文30余篇。

国际患者安全发展趋势分析及对我国的启示

——刘彤 肖明朝 赵庆华

【摘要】目的 分析国际患者安全发展趋势，对我国患者安全未来发展提出建议。方法 检索WHO官方网站及政策文件、患者安全网站、中外文数据库中关于患者安全的文献，对检索内容进行归类分析总结。结果 国际患者安全的发展趋势聚焦于制定政策以消除可避免伤害、高可靠性卫生组织及患者安全文化、临床工作流程的安全管理、鼓励患者及家属参与患者安全、医务人员教育与培训、数字化信息传递和风险管理等方面。结论 应掌握国际患者安全的发展趋势和研究热点，积极响应并参与国际患者安全行动，重视患者安全文化建设，加大医务人员教育与培训力度，利用信息化促进我国患者安全发展。

【关键词】患者安全；患者安全文化；安全管理；可避免伤害

医务人员职业安全经济学研究进展与启示

——刘彤 郑双江 刘璟 肖明朝 赵庆华

【摘要】目的 分析医务人员职业安全经济学在国内外的研究和发展现状，对我国医务人员职业安全经济学发展提出建议。方法 检索中英文数据库关于医务人员职业安全相关文献，并对检索文献进行筛选、分析和总结。结果 国外文献主要关注职业伤害的成本测算和预防措施的成本效益分析；国内文献聚焦于医务人员职业暴露因素分析及防护对策，而对经济学原理和方法视角下的医务人员职业伤害研究关注不足。结论 建议我国重视医务人员职业伤害以及因医务人员职业伤害产生的成本损失，从经济学角度积极开展研究，采用成本效益分析法为临床医疗提供最佳策略选择。

【关键词】医务人员；职业安全；患者安全；卫生经济学

住院患者静脉用药风险防范优化策略研究

——姚 旺 周晓燕 杨彦平 王琳 王婧雯 杨志福 翁琰 张直 王明明 姜琳 朱艳荣

【摘要】应用医疗失效模式与效应分析方法，对住院患者静脉用药过程中存在的风险点进行系统挖掘和深入分析，从有效拦截风险医嘱、优化排药工作流程、精准高效调配药物、完善成品输液质检方法、研发调配质量管理软件、规范临床药物应用等方面制订针对性干预措施并严格落实，降低了静脉用药风险，确保了住院患者静脉用药安全。但软件维护、质检结果反馈、人工操作风险管控等，还需持续关注并改进。

【关键词】 住院患者；静脉用药；用药安全；风险防范

基于“2-4”模型的手术患者电外科安全事件分析与改进

——程娅楠 梅娜 李俊杰 张琳娟 白明静

【摘要】运用“2-4”模型对一例手术患者电外科安全事件原因进行分析。通过优化操作流程，加强安全培训，完善电外科安全管理体系，营造围手术期安全文化氛围，确保手术患者安全。改进后，未发生类似事件，围手术期风险评估规范率由93.00%提升至99.50%，操作过程规范率由89.00%提升至96.50%。确保患者电外科手术安全，提高手术人员安全意识是前提，完善管理体系是保障。

【关键词】“2-4”模型；电外科；不良事件；围手术期；患者安全

一例无创产前检测技术假阴性致新生儿出生缺陷医疗纠纷的分析与思考

——周爱文 王鑫 孙梦露 程锦隆

【摘要】回顾了一例无创产前检测技术假阴性致新生儿出生缺陷的案例，通过分析事件原因，提出规范医疗机构和医务人员依法执业行为，提高医务人员无创产前检测技术规范应用能力，提升医务人员遗传咨询服务能力，优化检测结果解释与告知程序，加强医疗机构内部管理，规范样本采集、运输和交接流程，加强孕产妇产前筛查知识宣教等改进建议。认为“不当出生”应引起医疗机构高度重视，第三方检测机构医疗行为需要规范，相互借用“资质”现象不容忽视，卫生行政部门外部监管职能不可缺位等。

【关键词】无创产前检测；产前筛查；产前诊断；医疗纠纷