本期特别关注主持人：黄海凤

患者安全事关人民群众生命和健康，是医疗质量管理的核心。2019年世界卫生大会通过了题为“全球患者安全行动”的决议，将每年9月17日设为世界患者安全日，以提高全球患者安全意识。我国卫生健康行政部门高度重视患者安全工作，先后发布《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》《患者安全专项行动方案(2023—2025年)》，以推动医疗机构加强和落实患者安全管理工作。中国医院协会从2007年起连续发布八版患者安全目标，并制定了行动计划框架，为保障患者安全、推进医院安全文化建设发挥了积极的促进作用。在国际引领、政府主导、行业推动下，近年来我国医疗质量和安全水平显著提升。本组专题探讨了患者安全管理相关理论研究成果和实践经验，以期进一步营造患者安全文化氛围，引导医疗机构提升患者安全管理水平，护佑人民健康福祉。

特邀策划顾问 肖明朝 教授

重庆医科大学附属第一医院主任医师、教授、博导，原党委委员、副院长；重庆护理职业学院副书记、校长，国家重点研发计划项目首席科学家等；WHO患者安全政策咨询专家，中国医院协会患者安全（特别贡献）核心专家，世界华人医师协会患者安全与医疗质量委员会副主任委员，中国医院协会医院标准化管理专委会副主任委员等。长期致力于泌尿外科、护理学、医养结合、医学教育以及智慧医院建设的研究和实践。获“重庆市五一劳动奖章”“重庆市教书育人楷模”等荣誉。

医护人员为患者安全发声行为的研究进展及启示

—— 谢鑫华 王芳 周想玲 汤佳洁 张驰 甄永祺

【摘要】目的 探讨医护人员为患者安全发声的研究进展，为促进我国患者安全发声行为研究提供依据。方法 检索国内外相关文献，分析并总结医护人员为患者安全发声的定义、评估工具和影响因素。结果 为患者安全发声评估工具主要包括为患者安全发声问卷、员工建言行为量表、建言效能感量表和安全沉默动机测量量表，各工具均采用自评方式，内容各有侧重；为患者安全发声行为的影响因素分为促进因素和阻碍因素。结论 需开发适合我国国情的为患者安全发声评估工具，且需加强管理者支持，营造为患者安全发声的良好氛围，开展沟通技能相关培训，正向激励医护人员为患者安全发声的行为。

【关键词】患者安全；为患者安全发声；医护人员

基于SEIPS模型的患者安全管理理论框架构建

——喻婷 刘珊珊 蔡燕 胡紫宜 蒋艳

【摘要】患者安全是全球公共健康问题。以高可靠性组织理论为指导，基于患者安全系统工程（SEIPS）模型，构建患者安全管理理论框架。该框架包括人员、组织、技术/工具、任务、环境5个关键要素，10个可能导致患者安全问题的常见情景，患者、医护人员、医院三方结局，以及关注错误、全面反思、流程优化、管理反馈和创新变革5个核心原则。所构建的患者安全管理理论框架可为我国患者安全管理提供依据，提供人因工程学支持，对促进患者安全管理研究与实践具有一定意义。

【关键词】患者安全；高可靠性组织；患者安全系统工程模型（SEIPS）；理论框架

培训类型对医院患者安全文化水平影响的范围综述

——周想玲 王芳 张驰 董嘉慧 杜力 谢鑫华 甄永祺

【摘要】目的 对医院患者安全文化培训研究进行范围审查，确定培训类型和内容要素，为医院开展患者安全文化培训提供循证依据。方法 检索患者安全文化培训相关文献，对文献进行筛选和质量评价，提取文献核心要素进行分析。结果 共纳入13篇文献。培训类型包括自制患者安全文化培训方案、患者安全在线课程、提高医疗质量和患者安全的团队策略和工具包（TeamSTEPPS）、患者安全教程指南等；培训时长分为短期培训和长期培训；培训效果测量工具分为患者安全文化测量、个人能力测量和培训质量测量三类。结论 需以患者为中心，根据医院规模和需求选择合适的培训方案，灵活调整培训形式，并结合培训内容选择特异性强的测量工具，以提升培训效果，促进医院患者安全文化建设。

【关键词】患者安全文化；培训；范围综述

住院患者静脉输注血管活性药物风险管理优化研究

——尹姣 卫攀 薛淑敏 史敏 高欢筱 王娟 张明明 彭阿丽

【摘要】依照医疗失效模式与效应分析（HFMEA）步骤，对住院患者静脉输注血管活性药物过程中存在的风险点进行系统挖掘和深入分析，从构建评估体系、开展五步联动培训、制订集束化管理措施、明确质量评价标准4方面制订针对性干预措施并落实。结果显示：护士血管活性药物知识掌握率从76.3%提高至98%，不合理医嘱拦截率从65%提高至99.8%，药物速度准确换算平均时间从25 s缩短至19 s，护士评估准确率从81.6%提高至99.2%，护士静脉穿刺成功率从75.4%提高至99%，外渗风险防范措施落实率从80%提升至100%，续药规范率从54%提高至100%，患者血管活性药物知识知晓率从65.7%提升至98%，安全用药规范执行率从76%提高至99.2%，有效降低了血管活性药物的用药风险，确保了患者用药安全。

【关键词】医疗失效模式与效应分析（HFMEA）；住院患者；血管活性药物；用药安全；风险管理

1例先天性心脏病术后患儿因怀抱致低温烫伤事件的根因分析

——张茜 王艳娇 王诗瑜 邢海英 李庆印

【摘要】目的 探讨RCA2在儿科重症监护病房怀抱患儿致低温烫伤事件中的应用效果。方法 成立RCA2团队，对1例先天性心脏病术后患儿因怀抱护理造成低温烫伤事件进行根本原因分析，制订改进方案并落实。结果 规范了怀抱患儿操作标准化流程与评分标准，降低了术后患儿怀抱风险。结论 RCA2可有效避免护理不良事件发生，保证医疗护理质量安全。

【关键词】RCA2；儿科重症监护病房；婴儿；怀抱护理；患者安全