日间手术模式下会诊与术前讨论制度的分析与思考
发布人：yaot 发布时间：2025/4/11 10:38:36 浏览次数：61次
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】——俞德梁 刘小南
【摘要】确保核心制度的有效落实，是推进日间手术高质量发展的必然要求。传统模式下的会诊与术前讨论制度并不能完全适应日间手术。结合实践提出：一是可参考门诊多学科会诊模式等，强化日间手术模式下会诊与术前讨论制度的落实；二是可从制度内涵、参与范围、实施细节等方面对两项制度进行优化与完善。
【关键词】日间手术；会诊制度；术前讨论制度；医疗质量；医疗安全
中图分类号：R197.32文献标识码：A
Analysis and Thinking of Consultation and Preoperative Discussion System in Day Surgery Mode/YU Deliang，LIU Xiaonan.//Chinese Health Quality Management，2025,32(3):39-43
Abstract Ensuring the effective implementation of the core system is an inevitable requirement for promoting the high-quality development of day surgery. The consultation and preoperative discussion system under the traditional mode cannot fully adapt to day surgery. Combined with practice, it is proposed that : first, the implementation of consultation and preoperative discussion system under day surgery mode can be strengthened by referring to outpatient multidisciplinary consultation mode ; second, the two systems can be optimized and improved from the aspects of system connotation, participation scope and implementation details.
Key words Day Surgery; Consultation System; Preoperative Discussion System; Medical Quality; Medical Safety
Firstauthor's address The First Affiliated Hospital of the Air Force Military Medical University,Xi'an,Shaanxi,710032,China
自1909年英格兰小儿外科Nicoll医生［1］报道日间手术以来，其以高质量、高效率的特点逐渐得到外科界的广泛认可。20世纪末，我国医疗界开始逐步接受和学习这一理念。但无论国外或国内，日间手术兴起与发展均有类似的时代背景。Nicoll医生在尝试开展日间手术前，所在医院面临患儿救治能力不足的困境，通过日间手术的开展提高了服务效率，一定程度上缓解了“手术难”问题。国内日间手术的起始，同样源于小儿外科大量患儿的服务需求；近20年来国内日间手术的高速发展，也是因为国内大医院“住院难、手术难”的问题相对突出。这亦是日间手术在国内头部大医院推行相对顺利，而在基层医院推广困难的重要原因。
《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》明确提出“聚焦提高人民生活品质”，“健全保障和改善民生制度体系”，着重强调“高质量发展是全面建设社会主义现代化国家的首要任务”，提出“深化供给侧结构性改革”要求。鉴于此，对医疗服务领域而言，需要通过推动中国式医院现代化来实现医院的高质量发展，进而提升人民群众的健康水平；在外科服务范畴，不仅需要为患者提供更高质量、更快速度的手术服务，更应该进一步提供更低成本、最佳体验的手术服务［2］。这正是推广日间手术的目的所在，而绝非只为提高服务效率，提升服务收容能力。从这一角度出发，现有医疗制度也应围绕促进“更高质量、更快速度、更低成本、最佳体验”的日间手术的开展进行相应探索。既往研究已针对日间手术模式下的病历管理制度［3］、值班和交接班制度［4］、三级查房制度［5］进行探讨，尚未涉及会诊与术前讨论制度。本研究结合工作实践，对这两项制度如何助力日间手术高质量发展展开了探讨。
1现阶段日间手术运行中会诊与术前讨论制度存在的问题分析
开展日间手术的前提是手术的高质量，而要确保手术的高质量，术前的精准评估是关键。只有术前进行精准的评估，才能制订最佳的手术方案，进而降低术中、术后并发症风险，达到预期手术效果。为确保术前评估的准确、手术方案的可靠，2016年原国家卫生计生委发布《医疗质量管理办法》，将会诊制度、术前讨论制度列入十八项医疗核心制度，从制度层面提出在手术前通过多学科讨论实现对手术患者病情、手术指征、禁忌证等的准确评估。2023年8月，国家卫生健康委办公厅发布《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》，明确指出“患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与术前讨论，或事先完成相关学科会诊，其中每例四级手术均应当完成术前多学科讨论。”日间手术作为高质量的手术类型，必须严格执行国家关于会诊与术前讨论制度的规定，以确保患者的手术安全。但不可否认的是，从近年来的临床实践看，日间手术作为不同于传统住院手术的新型服务模式，这两项制度的执行存在一定程度上的偏差。从推动中国式日间手术的角度出发，要实现“更高质量、更快速度、更低成本、最佳体验”目标，会诊与术前讨论制度还有较大完善空间。
1.1在日间手术模式下当前无法确保会诊与术前讨论制度的落实
任何制度目标实现的前提都在于落实。在日间手术模式下，这两项制度的落实存在较大困难，客观上削弱了对医疗安全的保障作用。就会诊制度而言，一方面，在临床实践中，会诊制度通常适用于住院患者、急诊患者，但缺乏门诊会诊机制；另一方面，日间手术采用“入院即手术”模式，患者在院时间短，如果需要相关科室会诊，若非急会诊，客观上无法立即完成，这对日间手术流程造成较大干扰，甚至可能导致手术取消、退出日间手术流程等管理不良事件发生。就术前讨论制度而言，日间手术患者在住院当天经过短暂的病房准备后即送入手术室以完成手术，在短暂时间内，客观上手术团队无法参照传统模式在患者入院时进行术前讨论。
在当前日间手术的实际运行中，手术团队通常采用变通方式实现会诊与术前讨论制度的落实，进而保障手术患者安全。但不可否认，这一变通方式并未在制度层面得到确认，仅仅是执行层面的默许，存在一定程度的医疗与法律风险。
在日间手术患者院前会诊的临床实践中，通常由手术团队告知手术患者自行前往相关科室挂号，门诊就诊后由相关科室医生书写门诊病历，手术团队根据门诊病历记录进行术前准备。而对于术前讨论制度，实践中由手术团队在门诊阶段患者完成相关检查后，进行内部非正式讨论，当然这一讨论也无法在门诊病历中记录。在患者入院后，讨论结果将在日间手术病历中补充记录，但这一补充仅是为了达到制度所要求的将术前讨论情况记入病历的要求，无法做到记录的及时性。因此，当前状况下，在日间手术运行过程中，会诊与术前讨论制度无法得到准确、规范、及时的落实，存在不可忽视的医疗与法律风险。
1.2当前会诊与术前讨论制度无法确保日间手术的“更高质量”
日间手术的高质量，不仅体现在手术效果好、并发症少，也体现在围手术期业务流程完成的及时、完善，即管理效果好、管理不良事件少。围手术期为从决定手术开始直至术后康复阶段，既往这一过程均在病房完成。而在日间手术模式下，围手术期覆盖门诊、住院两类不同医疗环境，围手术期业务在非住院环境下未必能够及时完成。在传统住院模式下的会诊与术前讨论制度，其前提是围手术期业务流程能够有效开展，因此这两项制度仅考虑医疗相关问题，即手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等，而未考虑管理相关问题，如患者准入、陪护能力、管理方案、管理风险及管理不良事件应急处置等。
在当前条件下，日间手术患者的术前准备、术后康复需要其他医疗机构协助，既缺乏成熟的分级诊疗转诊机制，又缺乏合适的机构间会诊机制。围手术期管理中，手术方案依旧在住院阶段实施，而管理方案从既往由住院阶段实施转变为门诊阶段实施，既包括不同阶段的患者转换交接、院前及术后加速康复措施实施、院外阶段患者身体状况监测等，又有护理环境评估与护理措施执行、非住院环境下的宣教与应急等。日间手术模式下，围手术期个性化管理方案的确定与落实，与手术方案的选择和实施同等重要，但在现有术前讨论制度下未展开相关讨论，这为日间手术的高质量开展带来了潜在风险。
1.3当前会诊与术前讨论制度无法确保日间手术的“更快速度”
日间手术的高效率体现在康复和衔接两个方面，既要求患者高效率康复，又要求在围手术期各环节高效率衔接。高效率康复有赖于手术技术的高质量、手术并发症的低发生率，高效率衔接则有赖于日间手术运行管理的高质量、较低的管理不良事件发生率。会诊与术前讨论制度作为十八项医疗核心制度的重要组成部分，在传统模式下对确保围手术期医疗安全与手术质量起到了较好的保障作用，但对管理质量并无涉及，因此，对日间手术的“更快速度”作用有限。在会诊制度的实践中，传统模式下缺乏门诊会诊机制，无法在门诊阶段高效率完成会诊。同时，普通会诊仅要求在24 h内完成，日间手术患者住院阶段一旦需要会诊，极大可能无法在日间手术住院期间完成。就术前讨论制度而言，传统模式下的术前讨论制度并未就管理相关问题进行讨论，这也就无法发挥对管理质量的提升作用，进而无法确保日间手术的“更快速度”。
1.4当前会诊与术前讨论制度无法确保日间手术的“更低成本”
日间手术的低成本体现在实现手术高质量、高效率的同时，节约整体围手术期成本。围手术期成本既包括直接的经济支出、间接的经济支出，又包括无形的心理和社会成本。在直接经济支出方面，对选择的手术方式、手术耗材等是否有针对性讨论，患者的医保支付类型是否支持日间手术模式，现有日间手术流程能否减少患者与家属往返医院的次数以及降低院外居住消耗与误工损失等；在间接经济支出方面，陪护人员的护理能力、居住条件是否满足患者围手术期居家护理要求，是否能够满足对紧急情况有效处置的要求等，这些均可能增加患者与家属的心理和社会成本。日间手术要实现围手术期成本的降低，就需要在术前制订详细可靠的围手术期方案。传统模式下，会诊与术前讨论制度主要针对医疗相关问题进行讨论并制订方案，并未涉及管理等其他问题，因此，在日间手术模式下，有必要进一步拓展会诊与术前讨论制度的内涵。
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