基于价值医疗的病种绩效管理实践与探索
发布人：yaot 发布时间：2024/12/2 15:48:50 浏览次数：704次
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】——徐桔密 罗莉 张鹏杰 魏伟 俞骏仁 曹建文 狄建忠
【摘要】基于价值医疗理念，在计划环节，根据患者需求，动态调整病种预算，在执行环节强化药品和耗材的使用监管，在评价改善环节不断完善考核与反馈机制，开展以降本增效为核心的病种管理实践。以案例医院膝关节置换术为例，2023年费用控制较好，费用结构进一步优化，且医师组间次均毛利率及次均材料费差异无统计学意义。价值医疗理念为优化病种绩效管理提供了新的视角，推进了病种绩效管理内涵建设，促进了医疗机构业务和财务深度融合，有利于降低患者费用负担，提高服务质量与效率。
【关键词】价值医疗；病种费用；绩效管理；药品管理；耗材管理
中图分类号：R197.323 文献标识码：B
Practice and Exploration of Disease Performance Management Based on Value Medical Care/XU Jumi, LUO Li, ZHANG Pengjie, et al.//Chinese Health Quality Management，2024,31(11):43-46
Abstract Based on the concept of value medical care, according to the needs of patients,the disease budget was dynamically adjusted,the supervision of the use of consumables in the implementation process was strengthened,the assessment and feedback mechanism in the evaluation and improvement process was continuously improve, and the practice of disease management with cost reduction and efficiency improvement as the core was carried out. Taking the knee arthroplasty in the case hospital as an example, the cost control was better in 2023, the cost structure was further optimized, and there was no difference in the average gross profit rate per time and the average material cost per time between the physician groups. The value medical care concept provides a new perspective for optimizing disease performance management, promotes the connotation construction of disease performance management, facilitates the deep integration of business and financial within medical institutions, helps to reduce the financial strain on patients, and improves service quality and efficiency.
Key words Value Medical Care； Disease Cost；Performance Management；Drug Management;Consumables Management
Firstauthor's address Shanghai Sixth People 's Hospital, Shanghai, 200233, China
国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）提出，2025年底DRG/DIP支付方式基本实现全覆盖，通过DRG/DIP付费改革，引导医院强化内部成本控制，注重体现医疗服务技术价值。在DRG支付下，作为病种费用的主要部分，药品和耗材费用是医院成本控制的关键［1］。尽管部分医院已开展了全生命周期的耗材成本控制［2］、药品精细化管理［3］等，但医用耗材使用不合理以及管理体系不完善等问题［4］依旧存在，特别是缺乏病种视角下的药品和耗材管理研究。
价值医疗理念下，医疗服务的核心是降低医疗费用、提升医疗质量和疗效［5］，这与按病种支付方式的导向一致。案例医院是国家骨科医学中心挂靠单位，该院依托信息系统构建了院内病种分析平台，CN-DRGs病种组数715组，涵盖99.23%的住院患者，近3年“国考”十大单病种质量控制得分15分（满分20分）。上海申康医院发展中心2023年绩效评价结果反馈，该院收支平衡且有盈余，预算执行良好，综合绩效表现较好。本研究基于价值医疗的患者-服务-费用视角，分析该院病种费用管控措施和成效，图1基于价值医疗的病种绩效管理路径探讨药品和耗材管理策略，为完善公立医院病种绩效管理提供参考。
1 基于价值医疗的病种绩效管理路径
价值医疗的基本理念是追求高性价比的医疗服务，即以同样或较低的成本取得医疗质量或效果的最大化［6］。病种绩效管理是指针对特定病种，通过优化资源投入消耗（如药品、耗材等），以提供安全、有效、经济的医疗服务，涵盖事前预算控制、事中药品和耗材使用监管、事后质量考核评估等环节。
为保证病种价值的实现，提高医疗服务质量和效率，该院组建了药物管理工作小组及耗材监管工作小组，在分管领导的带领下，定期召开工作会议，协调各部门采取一系列措施：首先，强化考核指标导向，以“次均费用”“次/例均药费”“卫生材料占比”等费用控制考核指标为基础，明确临床科室控费责任，引导其主动控制成本。其次，根据费用控制的关键因素，采取专项管理措施，如“抗菌药物专项管理”“临床耗材使用动态监管”，以有效约束和指导临床科室做好关键节点的管控工作。再次，对实施情况开展考核，建立奖惩机制。临床科室和职能部门在病种费用控制方面的工作被纳入月度绩效和年度目标的考核内容，每月根据考核结果进行工作量绩效奖励，确保政策的有效执行。最后，建立黑名单制度和约谈机制，对于经查存在不规范行为的医生及相关药品和耗材供应机构，医院可将之纳入黑名单管理。同时，定期对临床科室下发整改意见书，对于整改不到位的科室，由行风部门介入进行谈话提醒。
通过上述措施，该院在计划环节基于患者需求动态调整病种预算，在执行环节强化药品和耗材的使用监管，在评价改善环节不断完善考核与反馈机制，形成了基于价值医疗的病种绩效管理路径，见图1。
1.1基于患者需求动态调整病种预算
为确保病种目标的实现及资源配置的最优化，该院采取了以下做法：一是设定目标与战略规划。基于历年科室服务利用水平，结合临床科室服务能力情况，设定下一年度的服务目标增长空间。二是指标下达与反馈。临床科室确认后，签订科主任责任书，科室的病种考核指标结合了病种和医生组的特点，包括次均费用结构、病例数、“国考”重点单病种以及上级主管部门关注的重点病种。三是持续改进。该院时刻关注集中采购和基本药物目录的变化，以及药品和耗材实际采购及使用情况，根据更新的信息，及时调整费用结构和次均费用水平。四是风险管理。对于次均耗材费用超过考核指标的科室，实施高值耗材总量控制策略，确保同一类高值耗材的使用量不超过总量的30%。同时，对于重点监控的耗材类别，其领用数量将被限制在上一年度每月平均值的70%左右。通过以上措施，发挥预算管理在战略制订和结构优化中的关键作用，引导临床科室及医师更加合理地管控药品和耗材费用，推动费用和质量“双控制”，确保病种服务的性价比达到最优水平，医疗资源配置最优化，促进医院的可持续发展。
1.2以性价比为目标的药品和耗材合理使用监管
该院在病种价值创造过程中，强化药品和耗材使用监管，通过职能部门的超常点评与常规的辅导反馈相结合，形成双重驱动力，以激发临床科室主动规范使用医疗资源，确保药品和耗材的合理使用，减少不必要的浪费，同时促进医疗资源的优化配置，实现病种价值的最大化。
1.2.1 药品使用点评 用药点评是确保患者用药安全的重要环节，它主要依赖于临床药师与信息系统的互动审方过程。这一过程包括自动审核和人工审核两个关键步骤。当医嘱下发后，信息系统自动审核。如果医嘱内容符合系统预设规则，自动进入人工审核环节，即临床药师接收系统初筛的药物医嘱，详细查阅患者的病程记录、影像报告、检验报告等信息，并结合药品说明书和自身专业知识，对医嘱的合理性进行全面评估。如果发现不合理医嘱，药师有权要求医师进行修正。如果医嘱内容与预设规则相悖，系统会立即提示或拦截该医嘱。面对系统提示的医嘱，医师可以选择忽略并继续下发医嘱，也可选择撤销医嘱。一旦医嘱被系统拦截，则意味着存在绝对禁忌证，医师不能继续下发该医嘱。
1.2.2 耗材使用监管该院形成了一套包含准入管理、库存管理、日常使用监测点评和退出管理的综合监管机制，具体包括以下步骤:（1）遴选论证。对全院当前在用的耗材字典库进行动态维护，定期梳理同类产品的使用和异常增量情况，遴选出需要重点监控的耗材目录，确保耗材的选用符合临床需求且经济合理。（2）库存供应。深入分析临床科室及病种耗材费用的执行情况，严格督查虚记高值耗材等不合规行为，比对耗材出入库数据，科学设置适宜库存数量。（3）使用监管。以病种为对象，以医师组为单元，定期邀请院内外专家对医用耗材的使用进行点评，并比较医用耗材使用数量、品质档次的合理性以及同级同类医院耗材使用的差异性。（4）退出机制。基于遴选的重点监控耗材目录，校对院内耗材采购库明细与医保结算明细，鼓励科室在同类产品中优选价格较低、性价比高的产品。对于价格高于平均水平的耗材，医院设置使用量限制，一旦超出设定的用量，系统则自动暂停该耗材的领用及收费功能，确保医疗成本的合理控制。
2成效
2.1评价方法
以“国考”单病种膝关节置换术为例。为排除人工关节集采政策影响，选取该院徐汇院区2021年-2023年病案数据，筛选主手术编码为81.54，手术名称包括膝关节双间室置换术、膝关节单髁表面置换术、部分膝关节置换术、铰链式人工膝关节置换术、膝关节髌股表面置换术，提取病种总费用、药费、材料费、平均住院天数、抗菌药物使用强度（DDDs）及次均毛利率等数据，各项费用毛利率测算标准参照课题组前期病种绩效研究［7］。采用Stata 16.0软件进行数据统计分析。计量资料以均数或均数±标准差（x±s）表示， 计数资料以频数和构成比（%） 表示。各医师组的手术患者性别进行χ2检验，对年龄、平均住院天数、次均总费用、次均毛利率、次均药费、次均材料费进行方差分析。α=0.05。
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