】患者忠诚影响因素研究进展综述
——周伟娇1王亚亚1刘聪颖1万巧琴1龚文涛2尚少梅1*
【摘要】患者忠诚有利于增强卫生服务的连续性以及患者对于服务的依从性，是评价医疗服务质量的重要内容。从患者因素、医疗机构因素、医疗服务因素、环境因素4方面，结合已有文献研究，分析了患者忠诚的影响因素。并指出了目前研究的不足，提出了未来研究方向。
【关键词】医疗服务；患者忠诚；影响因素；研究进展
A Review of Research Progress on Influential Factors of Patient Loyalty/ZHOU Weijiao,WANG Yaya,LIU Congying,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):51-55
AbstractPatient loyalty is helpful to enhance the continuity of health service and patient's compliance to the service, which is an important content to evaluate the quality of medical service. Based on the literature review, the influential factors of patient loyalty were analyzed from four aspects: patient factors, medical institution factors, medical service factors and environmental factors. The limitations of current studies were pointed out, and future research directions were proposed.
Key wordsMedical Service; Patient Loyalty; Influencing Factor; Research Progress
Firstauthor's addressSchool of Nursing, Peking University, Beijing,100191, China
忠诚的患者更有可能重复选择同一家医疗服务机构，正面评价和宣传，并推荐他人就诊［1］。通过培养患者忠诚度，有助于患者与医疗机构间关系的连续性，有利于医疗服务关系的维持与发展。患者忠诚是评价医疗服务质量的重要内容。近年来，国内外对患者忠诚的实证研究已取得了一定进展。本研究就患者忠诚概念及影响因素进行综述，旨在为医疗服务研究和提供者提供参考。
1患者忠诚概念
Jacoby等［2］于1978年提出了包括6个条件的忠诚的定义：偏向，购买行为，随时间而持续，由一个决策群体做出决定，在一个或多个企业中选择行为，是一个心理过程。Dick等［3］于1994年提出忠诚包括态度（Relative Attitude）和行为（Patronage Behavior）两个方面，并根据态度倾向和重复购买行为高低将忠诚分为不忠诚、虚假忠诚、潜在忠诚和持续忠诚4类。Gremler等［4］于1996年把服务业顾客忠诚定义为一个顾客对特定的服务商重复购买行为的程度和对其所怀有的积极的态度倾向，以及在对该项服务的需求增加时将该服务提供商作为唯一对象的选择倾向。Oliver［5］于1999年提出忠诚指不受情境影响和导致转换行为的营销力量的影响，顾客对在未来持续重复购买其所偏爱产品或服务的深刻承诺，从而产生反复购买同一品牌或品牌系列的行为。从上述内容可知：（1）顾客忠诚是一种态度和行为上的综合反映，忠诚的顾客必须同时具备积极的态度倾向和重复购买行为；（2）情境因素、社会规范和市场环境可能影响顾客的重复购买行为。
严格意义上说，医疗服务机构中的顾客指与医疗机构发生各种关系的各类人员，包括患者及家属、医务人员、医疗机构管理者和投资者等［6］。由于患者是医疗机构服务的主要对象，在研究领域，医疗机构顾客通常是指患者。患者忠诚又称患图1患者忠诚影响因素框架图者行为意向（Behavioral Intention），是医疗卫生服务市场背景下的顾客忠诚。目前，患者忠诚是指由于医疗服务价格、品质或其它要素引力的影响，患者对某医疗机构的信赖、维护和需要时会再次购买该医疗机构医疗服务的一种心理倾向和重复购买行为［7-8］。患者忠诚可以通过推荐意愿、再就诊意愿、口碑宣传等指标进行测量［9-10］。
2患者忠诚影响因素研究
国内外关于患者忠诚影响因素的研究主要从医疗服务利用者（患者）和医疗服务提供者（医疗机构）、医疗服务、环境4个方面进行。患者忠诚影响因素整合框架如图1所示。
患者忠诚影响因素研究进展综述——周伟娇王亚亚刘聪颖等《中国卫生质量管理》第24卷第2期（总第135期）2017年03月患者忠诚影响因素研究进展综述——周伟娇王亚亚刘聪颖等《中国卫生质量管理》第24卷第2期（总第135期）2017年03月2.1患者因素
2.1.1 关系因素（1）满意。满意是一种感觉状态，来源于对医疗服务所感知的绩效或产出与人们的期望所进行的比较［11］。患者满意对患者忠诚具有正向影响作用。Mortazavi 等［12］于2009年对伊朗4家私人医院的240例住院患者进行研究，结果显示，患者总体满意度与患者忠诚正向相关，总体满意度增加可以提高54%~77%的患者忠诚。
但也有部分研究者认为，患者满意对患者忠诚影响较小或者无影响。Kessler等［13］于2009 年以美国678家医院为研究对象，探究满意度与患者忠诚的关系，结果显示，满意影响忠诚，但影响程度较小，在高满意度的医院，总体满意度对患者忠诚无影响。Sumaedi 等［14］于2014年以印度尼西亚某医疗机构的165例患者为研究对象，分析患者满意、感知价值和信任对患者忠诚的影响，结果发现，患者满意对患者忠诚无影响。何雍庆［15］于2013年以台湾地区某医院患者为研究对象，调查关系品质（包括满意、信任、承诺）对患者忠诚的影响，结果显示，满意对患者忠诚的影响不显著。
对于患者满意如何影响患者忠诚，研究结果分为两种观点：①患者满意可以直接影响患者忠诚，而且患者满意是服务质量影响忠诚的中介变量。Woodside 等［16］于1989年对美国某医疗机构392名住院患者进行调查，结果显示，患者满意是服务质量和患者忠诚的中介变量。Lei等［17］于2012年以上海市646名住院患者为研究对象，调查质量、满意与忠诚之间的关系，结果发现，满意是质量和忠诚间的中介变量。②患者满意通过某些中介变量（信任、承诺）间接影响患者忠诚。Patawayati 等［18］于2013年对印度尼西亚公立医院150名住院患者进行研究发现，患者满意以信任和承诺为完全中介间接影响患者忠诚。
（2）信任。信任指患者对向其提供服务的医疗机构的能力、诚信以及善意的看法［19］。目前，在市场营销领域，信任对顾客忠诚影响的研究较深入，并认为信任是顾客忠诚的重要影响因素［20］。张月莉等［19］于2008年通过元分析和结构方程模型将顾客忠诚领域的诸多实证研究结果进行整合发现，信任是仅次于顾客承诺的影响因素。
在医疗服务领域，关于信任与患者忠诚关系的研究较少。现有研究结果认为，信任影响忠诚且影响程度较大。Sumaedi 等［14］于2014年调查了印度尼西亚初级保健机构中患者满意、感知价值和信任对患者忠诚的影响，结果显示，信任是忠诚的影响因素（R2=64%）。何雍庆［15］的研究显示，信任和承诺对患者忠诚有影响（R2=0.537）。
对于信任影响忠诚的机制，部分研究者认为信任可以直接影响忠诚。Moreira 等［21］于2015年采用方便抽样选取葡萄牙175例患者进行研究，结果显示，患者信任可以直接影响患者忠诚。另有部分研究者认为信任可以直接影响忠诚，也可以间接影响忠诚。Patawayati等［18］研究发现，信任可以直接影响忠诚，并通过关系承诺的中介作用间接影响忠诚。
（3）关系承诺。 关系承诺是患者与医疗服务机构长久维持交易关系的意愿。理论上，顾客忠诚是顾客在心理上承诺对产品或服务持续的购买和消费，是顾客产生深度承诺的一个心理过程［19］。张月莉等［19］的研究表明，关系承诺是最重要的影响因素。
在医疗服务领域，关系承诺对患者忠诚影响的研究较少，且结果存在分歧。Patawayati 等［18］的研究结果显示，关系承诺可以直接影响忠诚，信任和关系承诺是患者满意影响忠诚的完全中介变量。Moreira等［21］的研究表明，关系承诺对患者忠诚无影响。
2.1.2 感知因素 （1）感知质量。感知质量是指患者对服务期望与感知服务绩效之间的比较［22］。感知质量正向影响患者忠诚。Arab 等［23］于2012年以伊朗8家私立综合性医院的943例住院患者为研究对象，分析服务质量对患者忠诚的影响，结果发现，服务质量正向影响患者忠诚，解释度为29%。
感知质量对患者忠诚的影响机制尚存在争议。目前趋于一致的结论是感知质量通过患者满意度间接影响患者忠诚［10，16-17，22，24-28］。陈学涛［22］于2009年通过方便抽样选取我国某综合医院962例住院患者进行调查，结果发现，感知质量通过患者满意间接影响患者忠诚。Wu ［25］于2011年随机选取我国台湾地区437例患者进行调查，结果显示，感知服务质量可以通过提高患者满意来提高患者忠诚。Lei等［17］于2012 年通过系统抽样选取上海市6家三级医院的646例住院患者展开研究，结果显示，患者满意是感知质量和患者忠诚的中介变量。
部分研究者认为感知质量可以直接影响患者忠诚。Choi等［10］的研究显示，服务质量直接影响患者忠诚。Sutharjana等［28］的研究显示，服务质量和患者满意是组织公民行为对患者忠诚影响的中介变量，服务质量直接影响患者忠诚。
感知质量可能通过其它中介变量间接影响患者忠诚，如信任［21］、承诺［18］、价值［27］等。Patawayati 等［18］的研究表明，服务质量影响患者满意，患者满意以信任和承诺为完全中介变量提高患者忠诚。Zarei等［27］的研究表明，感知价值和总体满意度是服务质量与患者忠诚间的中介变量。
（2）感知价值。 患者感知价值是指患者对医疗服务中感知利得和感知利失的一种权衡。感知利得包括医疗结果、服务过程质量等质量因素，感知利失包括患者就医所付出的货币成本、精力成本、时间成本等［22］。Zarei等［27］于2014年调查伊朗9家私立综合医院969例住院患者发现，感知价值可以直接影响患者忠诚。
感知价值既可以直接影响患者忠诚，又可以通过患者满意间接影响患者忠诚。Choi等［10］的调查结果显示，感知价值可以直接影响患者忠诚，也可以通过患者满意间接影响患者忠诚。陈学涛［22］的研究结果显示，感知价格（价值）可以直接影响患者忠诚，也可以通过影响患者满意间接影响患者忠诚。
部分研究者则认为感知价值对患者忠诚无影响。Sumaedi 等［14］的研究结果显示，感知价值对患者忠诚无影响。Kim［29］于2012年对韩国口腔医院的438名患者进行调查发现，价值对患者忠诚无直接作用，而是通过患者满意间接影响患者忠诚。
（3）感知转换成本/障碍。 医疗服务行业的转换障碍是指医疗服务提供者让服务使用者（患者）难以转换或转换代价高的因素，其转换成本是服务使用者（患者）因转换服务所涉及的成本与风险［15］。研究显示，转移障碍［30-31］和转移成本［32］是患者忠诚的影响因素。张丽娟［30］于2007年以194例社区卫生服务机构患者为研究对象，调查社区卫生服务机构患者忠诚的影响因素，结果显示，转换障碍中的“诊疗成本”会影响患者的态度忠诚，而“对手技术”会影响患者的行为忠诚。陈燕［32］于2012年选取常州市4家综合性医院就诊的350例住院患者，分析患者忠诚影响因素，结果显示，转换成本对态度忠诚和行为忠诚均有直接正向影响作用。何雍庆［15］分析转换障碍各组成因素对顾客忠诚的影响，结果显示，持续成本和学习成本是患者的影响因素，沉没成本对患者的影响不显著。
2.1.3患者特征因素 性别、收入、有无医保影响患者忠诚。Anboir等［33］于2010年以也门890例住院患者为研究对象，调查住院患者服务质量对忠诚的影响，结果显示，性别是患者忠诚的影响因素，女性患者忠诚高于男性患者。胡峥毅［34］于2011年选取杭州市公立医院332名住院患者及家属进行问卷调查，结果发现，患者收入和有无医保影响患者忠诚，月收入3 001~4 000元的患者忠诚高于月收入4 000元以上的患者，有医保的患者行为忠诚高于无医保的患者。
2.2医疗机构因素
2.2.1 医疗机构形象 医疗机构的品牌形象影响患者忠诚。WU［25］于2011年对台湾地区2家大型私立医院品牌形象、服务质量和忠诚之间的关系进行调查发现，医院品牌形象直接和间接影响患者忠诚（品牌形象-服务质量-满意-忠诚）。Bayin 等［35］于2015年调查了土耳其2家医院的医院形象对患者忠诚的影响，回归分析结果显示，医院形象的4个维度（Physical、Communication、Quality、Social Responsibility）对患者忠诚有影响，解释度高达76.6%。
2.2.2 医疗机构内部因素 员工的组织公民行为间接影响患者忠诚。Sutharjana等［28］于2013年对印度尼西亚产科医院的160例产妇进行调查，结果显示，组织公民行为可以提高服务质量，但是对患者忠诚没有直接影响，服务质量和患者满意是组织公民行为对患者忠诚影响的中介变量。Quinn［36］于2003年调查了美国102家医院员工流失对患者忠诚的影响，结果显示，管理者流失率和护士流失率影响患者忠诚，其中，管理者流失率对患者忠诚的解释度为13%，护士流失率的解释度为11%。
2.2.3 医疗机构特征因素 医疗机构位置和是否为医保定点医院影响患者忠诚特征因素。Quinn［36］于2013年展开调查发现，医院位置影响忠诚（R2=5%）。王静［37］于2008年随机抽取4所综合性医院的932例患者进行调查，研究发现，定点医疗的患者的行为重复和再就诊意愿都高于非定点，推断认为定点医院患者忠诚高于非定点医院。
2.3医疗服务因素
2.3.1 服务补救 服务补救是指医疗机构处理患者对于服务失误抱怨的行动［38］。胡峥毅［34］研究果发现，态度忠诚主要取决于患者价值、服务补救、转换成本（R2=0.627），行为忠诚也主要取决于患者价值、服务补救、转换成本(R2=0.608)。当医疗纠纷发生时，适宜的服务补救有利于提高患者忠诚。
2.3.2 关怀行为 关怀行为影响患者忠诚。Liu等［39］于2010年通过观察性研究调查关怀行为对急诊患者忠诚的影响，结果发现，关怀行为影响患者忠诚。
2.3.3 服务等候时间 Bielen等［40］于2007年调查946例放射门诊患者等候时间对满意和忠诚的影响，结果显示，等候时间的满意度不仅是服务满意度的决定因素，而且是满意-忠诚关系的调节变量。Liu等［39］研究发现，候诊时间影响患者忠诚。
2.4环境因素
替代者吸引是指患者感知到具有竞争力的替代医疗机构的可获得程度。何雍庆［15］的研究显示，替代者吸引对顾客忠诚的影响不显著。
3不足与展望
综上，国内外对患者忠诚影响因素的研究存在不足：（1）研究方法为横断面研究，只能分析变量之间的关系，对因果效应的推断性差。建议研究者采用纵向研究方法，进一步研究各影响因素和患者忠诚之间的关系。（2）研究对象代表性差。部分研究样本量较小，仅选取1家医院或选取某种类型的医院（私立/公立）进行研究，研究结果的普遍适用性较差。建议通过增加样本量、采取随机抽样等方式提高研究对象的代表性和研究结果的可推广性。（3）大部分研究都是从患者感知角度出发，对医疗服务提供方和情境因素、文化因素的考虑则较少。（4）测量指标偏重于意向忠诚，对于行为忠诚的研究较少。建议将忠诚分为态度和行为两个方面进行研究。（5）忠诚测量工具存在较大差异，使得对患者忠诚现状缺乏掌握，且研究结果之间可比性较差。建议开发较为全面且权威的患者忠诚测量工具。
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通信作者：
尚少梅：北京大学护理学院院长
E-mail：
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收稿日期：2016-07-21
修回日期：2016-09-22
责任编辑：吴小红
