降低全身型重症肌无力患者营养不良发生率
发布人：yaot 发布时间：2024/4/30 14:56:42 浏览次数：165次
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】——任婷婷 郭俊 高露露 童婉秋 王怡斌 王线妮
【摘要】目的 降低全身型重症肌无力患者营养不良发生率。方法 开展问题解决型品管圈活动，通过对活动主题进行现状查检、原因解析、对策拟定，从五步联动构建全程营养管理体系、多措并举实施全面精准营养干预、环环相扣实现患者自我营养管理3个方面进行改进。结果 全身型重症肌无力患者营养不良发生率从66.07%降低至17.86%。结论 开展品管圈活动可有效降低全身型重症肌无力患者营养不良发生率，提升患者参与自身营养管理积极性，促进患者康复。
【关键词】品管圈；问题解决型品管圈；全身型重症肌无力；营养不良
中图分类号：R197.323；R746 文献标识码：B
Reducing the Incidence of Malnutrition in Patients with Generalized Myasthenia Gravis/REN Tingting,GUO Jun,GAO Lulu,et al.//Chinese Health Quality Management，2024,31(4):81-86
Abstract Objective To reduce the incidence of malnutrition in patients with generalized myasthenia gravis.Methods The problem solving quality control circle activities were carried out. By checking the status quo, analyzing the causes and drawing up countermeasures on the theme of the activities, improvement was made from three aspects, including the development of whole nutrition management system by five-step linkage, comprehensive nutrition precision intervention in multiple measures, and hook-ups patients' self-nutrition management.Results The incidence of malnutrition in patients with generalized myasthenia gravis decreased from 66.07% to 17.86%.Conclusion The quality control circle activities can effectively reduce the incidence of malnutrition in patients with generalized myasthenia gravis, improve the patients' enthusiasm to participate in their own nutrition management, and promote patients' rehabilitation.
Key words Quality Control Circle;Problem Solving Quality Control Circle;Generalized Myasthenia Gravis;Malnutrition
Firstauthor's address Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University,Xi'an,Shaanxi,710038,China
1主题选定
圈员采用L型矩阵从上级重视程度、重要性、迫切性、圈能力4个维度进行权重打分，每人以1分为总分，得分越高维度权重占比越大。在确定评价维度及权重后，圈员采用“5-3-1”评分法，对所有备选主题进行评价，最终选定得分最高的“降低全身型重症肌无力患者营养不良发生率”为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为问题解决型。
名词定义：（1）重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）。是指由细胞免疫依赖、抗体介导、补体参与而导致神经肌肉接头传递功能发生障碍的自身免疫性疾病，分为眼肌型和全身型，其中眼肌型占30%、全身型占70%［1］。（2）全身型重症肌无力（Generalized Myasthenia Gravis，GMG）。是指起病3年内逐渐累及延髓和肢体肌肉的重症肌无力［2］，主要临床表现有：咀嚼无力、吞咽困难、呼吸无力、眼睑下垂、复视、抬颈无力、肢体无力。（3）营养不良［3］。是指由于营养摄入不足或吸收障碍引起的能量或营养素缺乏的状态。
患者纳排标准：（1）纳入标准。①确诊为GMG患者；②有较强理解能力及表达能力；③自愿参与并签署同意书。（2）排除标准。①肝肾功能严重障碍患者；②妊娠期、哺乳期患者。
衡量指标：GMG营养不良诊断标准包括3个表现型标准和2个病因型标准［4-5］,有一项符合即视为营养不良。表现型标准:（1）非自主体质量下降，6个月内体质量下降>5%，或6个月以上体质量下降>10%;（2）体重指数<8.5 kg/m2(<70岁)或体重指数<20 kg/m2(≥70岁)(亚洲标准)；（3）肌肉质量减少。病因型标准:（1）食物摄入或吸收减少，能量摄入低于平时50%持续时间>1 w，或能量摄入低于平时任意比例持续时间>2 w，或存在营养吸收障碍的消化道症状；（2）存在严重炎症或反复发作的炎症。GMG患者营养不良发生率=发生营养不良GMG患者例数/调查期间GMG患者总例数×100%。
选题背景：有文献［6］报道，约40%MG患者存在吞咽困难，导致食物摄入不足，处于营养不良状态；约30%～50%患者合并胸腺瘤或甲状腺功能亢进，基础代谢率提高，营养物质消耗增加，易出现营养不良；约40%～80%使用呼吸机的GMG患者会出现食管功能障碍，导致吞咽困难，出现营养不良，同时机械通气易并发感染，使患者代谢加快、营养需求增加，进一步加重营养不良。此外，GMG患者服用抗胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素等药物易出现腹泻、恶心、呕吐、纳差等不良反应，从而出现营养不良［7-8］。营养不良是导致GMG患者呼吸机依赖或撤机困难的主要原因［9］，可诱发MG危象，易加速患者呼吸肌衰竭和萎缩，导致呼吸肌无力［10］。研究［11］指出，加强GMG患者营养支持，改善患者营养状况，是提高呼吸机撤机成功率，改善患者免疫功能，促进患者康复的重要措施。目前，国外文献关于GMG患者营养不良发生率无具体数据。国内文献［8］报道，GMG患者营养不良发生率约为59.70%。对空军军医大学第二附属医院神经内科2022年2月1日-5月31日112例GMG患者进行调查发现，GMG患者营养不良发生率约为57.14%，亟需改进。
2活动计划拟定
全体圈员绘制甘特图，拟定活动计划，活动时间为2022年10月-2023年5月。其中：P阶段所占时长为28.57%，D阶段所占时长为42.86%，C阶段所占时长为20.00%，A阶段所占时长为8.57%。
3 现状把握
3.1改善前GMG患者入院后营养护理流程（图1）
3.2现状查检
圈员自制查检表，对神经内科2022年8月10日-9月24日GMG患者进行查检，共计查检112例患者，发生营养不良患者74例，营养不良发生率约为66.07%。
对74例GMG营养不良患者进一步分析发现，食物摄入或吸收减少、营养相关生化指标不达标累计百分比达80.17%，依据80/20原则，为本期活动改善重点。
4目标设定
全体圈员从年资、学历、主题改善能力及品管圈经验值4个方面进行圈能力计算，经计算本期圈能力为84.20%。按照目标值计算公式［12］：目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）=66.07%-（66.07%×80.17%×84.20%）≈21.47%。即：通过本次改进，将GMG患者营养不良发生率由66.07%降低至21.47%。
5解析
5.1原因分析（图2、图3）
5.2要因分析
全体圈员按照“5-3-1”评分原则，对两个鱼骨图中的所有末端因素进行评分，总分50分，根据80/20原则，≥40分为要因。选定“食物摄入或吸收减少”的要因为营养风险筛查流程不完善、营养管理标准缺乏、营养干预措施缺乏、患者营养知识缺乏、配餐室设备不齐全；选定“营养相关生化指标不达标”的要因为患者依从性差、科室缺乏营养师、培训不全面、监督力度不强。
5.3真因验证
圈员针对要因制定真因验证查检表，遵循5W2H原则，对2022年11月19日-12月19日神经内科一病区GMG患者进行现场查检，根据80/20原则，结合查检结果，确定真因为：营养风险筛查流程不完善、营养管理标准缺乏、营养干预措施缺乏、患者营养知识缺乏、患者依从性差。
……
