神经重症患者肠内营养治疗模式构建
发布人：yaot 发布时间：2025/2/18 15:46:21 浏览次数：383次
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】——裴芬霞 邬燕 邓莹 徐木娟 梁素娟 姚瑶
【摘要】针对神经重症患者肠内营养（EN）治疗实施现状，采用课题研究型品管圈活动方法，构建基于营养护理程序和模型的神经重症患者EN治疗模式。围绕EN治疗评估、实施、监测3个维度，拟订对策并实施，包括建立神经重症患者EN治疗团队、搭建神经重症患者EN治疗信息化管理平台、构建神经重症患者EN治疗“6A-TO-SAFE”模式等，显著改善了神经重症患者的EN治疗效果。
【关键词】品管圈；课题研究型品管圈；神经重症患者；肠内营养；营养护理程序和模型
中图分类号：R197.323；R459.3 文献标识码：B
DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.12.17
Construction of Enteral Nutrition Treatment Mode for Patients with Severe Neurological Diseases/PEI Fenxia, WU Yan， DENG Ying, et al.//Chinese Health Quality Management，2024,31(12):81-89
Abstract In view of the current situation of enteral nutrition (EN) treatment in patients with severe neurological diseases,a project research type quality control circle activity method was used to construct an EN treatment mode for the patients based on nutrition care process and model. Around the three dimensions of EN treatment evaluation, implementation and monitoring, countermeasure formulation and implementation were carried out, including the establishment of EN treatment team, the building of information management platform for EN treatment, and the construction of "6A-TO-SAFE" mode for EN treatment , which significantly improved the effect of EN treatment for patients with severe neurological diseases.
Key words Quality Control Circle；Project Research Type Quality Control Circle；Patients with Severe Neurological Diseases;Enteral Nutrition;Nutrition Care Process and Model
Firstauthor's address Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangdong, Guangzhou, 510282, China
1主题选定
全体圈员召开头脑风暴会议，结合临床工作实践，提出5个备选主题，并运用权重评价法与“5-3-1”评分法，从领导重视程度、重要性、迫切性、圈能力4方面进行评价，最终选定“基于营养护理程序和模型的神经重症患者肠内营养治疗模式构建”为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为课题研究型品管圈。
名词定义：（1）营养护理程序和模型（Nutrition Care Process and Model，NCPM），即营养评估→诊断→实施→监测→再评估的营养护理步骤和循环过程，旨在提供一个解决营养问题的标准化过程和可行性的框架指导［1］。（2）肠内营养（Enteral Nutrition，EN），即经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式［2］。
选题背景：《国民营养计划（2017-2030年）》［3］和《关于开展改善就医感受提升患者体验主题活动的通知》［4］要求医院为患者提供营养筛查、评估、诊断、治疗等临床营养服务。2021年，欧洲肠外肠内营养学分会发表临床营养与人权国际官方报告，指出“临床营养是一项基本人权”［5］。目前，营养支持治疗普遍被认为有助于防止细胞被氧化引起的机体损伤，同时改善胃肠道图1基于NCPM的神经重症患者EN治疗模式构建图功能，减少创伤引发的分解代谢反应，从而促进机体恢复并降低死亡率［6-7］。美国肠外肠内营养学会及重症学会［8］和欧洲临床营养与代谢学会［9］均指出，对于重症患者，若胃肠道功能良好，推荐早期EN，不仅能够改善患者的营养状态，而且能够保持患者肠黏膜和功能的完整性。但针对重症患者EN治疗，国内外实施现状并不乐观。国内研究［10］显示，入住ICU患者48 h启动EN治疗仅为41%，72 h启动EN治疗仅为52%；国外研究［11］表明，ICU患者启动EN治疗的平均时间为46.5 h，仅8.9%、11.4%的患者热卡和蛋白质摄入大于80%的目标量。重症患者EN治疗后约30.5%～65.7%发生喂养不耐受，其中腹泻发生率约为46%～77%，误吸发生率约为17%～30%［12-14］。神经重症患者因意识障碍、吞咽功能障碍，同时留有气管插管或气管套管、机械通气、内分泌功能紊乱、合并糖尿病高脂血症等，更是发生营养不良的极高危人群［15］。国外文献［16-18］表明，重症患者实施标准化EN治疗流程后，喂养不耐受症状明显减少，热卡达标率提升，机械通气时间与住院时间缩短等。据统计，南方医科大学珠江医院神经创伤重症科收治经喂养管EN治疗患者占住院患者的75%以上，EN治疗后便秘发生率约为68%，腹泻发生率约为41%，误吸发生率约为10%，EN治疗效果亟待提升。
模式构建：以患者为中心，以多学科团队为枢纽，以信息化为载体，以循证实践为保障，基于NCPM，通过多层次多角度原因分析，根据流程化思维，从营养评估、诊断、实施、监测、持续质量改进到再评估的营养护理步骤和循环过程，构建基于NCPM的神经重症患者EN治疗实施模型，见图1。
2 活动计划拟订
通过甘特图拟订活动计划，并有序开展活动。其中：P阶段时长占总时长的21.6%，D阶段时长占总时长的48.7%，C阶段时长占总时长的18.9%，A阶段时长占总时长的10.8%。
3课题明确化
3.1现状水平分析
圈员从EN评估、实施、监测3个维度，围绕人员、制度、方法、设备、信息5方面制订查检表，并利用现场调查、资料查阅、问卷星考核等方法，对神经重症患者EN治疗现状水平进行查检，见表1“现状水平”栏。
3.2攻坚点挖掘
从EN评估、实施、监测3方面进行对照总结，对所有调查项目设立期望水平，计算望差值，全体圈员从圈能力、经济性、可行性3方面进行评价打分，共挖掘出33项攻坚点，见表1。同时，结合各项攻坚点共性整合为6大攻坚点：（1）组建以护士为主导的EN治疗多学科协作团队；（2）提高医护人员EN治疗能力；（3）设计系统化EN治疗评估模式；（4）开发EN治疗喂养不耐受信息预警系统；（5）构建EN治疗并发症预防及处理标准化流程；（6）建立EN治疗护理质量敏感指标体系。
4目标设定
查阅文献［19-23］，通过标杆对照，结合科室基线数据，设定目标值：（1）总体指标。误吸发生率下降至2%，腹泻发生率下降至20%，便秘发生率下降至22%，喂养管非计划性拔管发生率下降至0%。（2）结构指标。联合查房率提升至80%，营养学组定期培训落实率提升至95%，护理人员EN知识考核合格率提升至95%。（3）过程指标。床头抬高≥30°依从率提升至93%，喂养管冲管正确率提升至100%，EN治疗全程记录准确率提升至98%，EN治疗信息化覆盖率提升至98%，营养风险筛查评估率提升至100%，胃肠功能评估率提升至90%，误吸风险评估率提升至100%，营养途径评估率提升至100%。
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