提高血液透析监测有效率
发布人：yaot 发布时间：2024/12/2 16:08:39 浏览次数：785次
【字体:
】
】——李芳 夏莎 杜丽娜 杨锦涛 卫攀 王思佳 王培 冯晶
【摘要】目的 提高血液透析监测有效率，降低血液透析不良事件发生率。方法 开展问题解决型品管圈活动，针对血液透析过程中护士监测有效率低的问题，通过现况查检、原因解析、拟定对策，从建立二级监督体系，开发智能化小程序 ，建立“3+4E”风险评估模式，基于奥马哈理论构建干预性健康管理模式进行改进。结果 血液透析监测有效率从81.5%提升至95.2%。结论 开展品管圈活动可提高血液透析监测有效率，从而保障患者安全。
【关键词】品管圈；问题解决型品管圈；血液透析；监测；患者安全
中图分类号：R197.323 文献标识码：B
Improve the Efficiency of Hemodialysis Monitoring/LI Fang, XIA Sha, DU Lina, et al.//Chinese Health Quality Management，2024,31(11):74-80
Abstract Objective To improve the efficiency of hemodialysis monitoring and reduce the incidence of adverse events in hemodialysis. Methods The problem-solving quality control circle activities were carried out. Aiming at the problems of low efficiency of nurse monitoring during hemodialysis, through the current situation inspection, cause analysis and formulation of countermeasures, the establishment of a two-level supervision system, the development of intelligent small program, the establishment of a "3 + 4E" risk assessment mode, and the construction of an interventional health management mode based on Omaha theory were improved.Results The effective rate of hemodialysis monitoring increased from 81.5% to 95.2%. Conclusion Carrying out quality control circle activities can improve the efficiency of hemodialysis monitoring, so as to ensure the safety of patients.
Key words Quality Control Circle; Problem-Solving Quality Control Circle; Hemodialysis; Monitoring; Patient Safety
Firstauthor's address The 986th Hospital of Air Force Medical University, Xi 'an, Shaanxi, 710054, China
1主题选定
全体圈员结合科室现状，列出备选主题，采用L型矩阵从上级重视度、重要性、迫切性、圈能力四个方面，结合权重法及“5-3-1”评价法对备选主题进行打分，最终选定得分最高的“提高血液透析监测有效率”为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为问题解决型品管圈。
名词定义：（1）血液透析即采用弥散和对流原理清除血液中的代谢废物、有害物质和过多水分，是终末期肾脏病患者最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于药物或毒物中毒治疗［1］。（2）血液透析监测是指在体外循环建立（上机）后，测量血压、脉搏，询问患者有无不适,对体外循环管路系统、治疗参数进行二次查对及双人查对，观察患者神志状态，监测机器压力及治疗参数，观察穿刺针及管路固定是否妥当［2］。（3）血液透析有效监测是指在血液透析过程中,护士在上机0.5 h、1 h、2 h、3 h、4 h及下机后共6个时间节点，对体外循环管路、治疗参数、生命体征、“三要素”（患者神志状态、机器压力及治疗参数、穿刺针及管路固定）等进行监测［2］。
衡量指标：血液透析监测有效率=血液透析有效监测项目数/血液透析监测项目总数×100%。患者纳入标准：（1）维持性血液透析患者；（2）治疗时长4 h；（3）血管通路为动静脉内瘘患者。排除标准：（1）连续性血液透析患者；（2）治疗时长＞4 h；（3）诱导透析患者；（4）留置中心静脉导管患者。
选题背景：中国医师协会肾脏内科医师分会2023年报告显示，截至2022年12月，我国血液透析患者844 265人，新增156 645人，群体庞大，且呈快速增长趋势［3］。血液透析作为一种体外循环治疗手段，具有专业性强、风险大、难度高等特点，且护理过程复杂、步骤细节繁琐，加之患者免疫力低，易发生凝血、渗血、管路滑脱、低血压等不良事件［4］，这不仅严重影响透析质量，而且使患者对血液透析产生焦虑，对疾病治疗及预后产生消极影响，增加了不必要的经济损失。这些不良事件发生与血液透析过程中护士对患者的观察和监测不密切相关［5-6］。《血液净化标准操作规程（2021版）》［2］提出了血液透析监测要求。此外，《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》［7］提出，要注重沟通交流，加强巡视观察，以及时发现病情变化和潜在并发症，并给予有效处置。这均强调了护理监测的重要性。2021年，陕西省血液净化质控中心发布血液透析护理质量控制指标［8］。空军军医大学第九八六医院血液净化中心自2021年11月开始统计血液透析不良事件，并采取多种措施整改，但不良事件仍有发生，这与血液透析监测有效率低下有关，亟待改进。
2活动计划拟定
本期活动时间为2022年9月-2023年4月。圈员严格按照PDCA循环理念制订活动计划并严格执行。其中：P阶段时长占总时长的31.5%，D阶段时长占总时长的42.8%，C阶段时长占总时长的17.1%，A阶段时长占总时长的8.6%。
3现状把握
3.1改善前责任护士血液透析监测流程（图1）
3.2现状查检
圈员统计科室2022年9月19日-10月15日血液透析患者1 107例次，每例次患者护士应监测项目包括上机0.5 h监测生命体征、上机0.5 h询问患者有无不适、上机0.5 h二次查对、上机0.5 h双人核对、上机1 h询问患者有无不适、上机1 h监测“三要素”、上机1 h监测生命体征、上机2 h询问患者有无不适、上机2 h监测“三要素”、上机2 h监测生命体征、上机3 h询问患者有无不适、上机3 h监测“三要素”、上机3 h监测生命体征、上机4 h询问患者有无不适、上机4 h监测“三要素”、上机4 h监测生命体征、回血下机检查穿刺点、回血下机监测生命体征、回血下机听诊内瘘杂音等。圈员据此制订查检表，查检21 033个项目，有效监测项目17 142个，血液透析监测有效率为81.5%。
进一步对查检期间所有未有效监测项目进行分析发现，上机0.5 h双人核对、上机2 h监测生命体征、上机3 h询问患者有无不适、上机3 h监测“三要素”累计占比为79.8%，依据“80/20”原则为本次活动改善重点。
4目标设定
全体圈员从工作年限、学历、主题改善能力、品管圈经验值四个维度，计算得出圈能力为86.8%。依据目标值计算公式［9］，目标值=现状值+（标准值-现状值)×改善重点× 圈能力=81.5%+（100%-81.5%）×79.8%×86.8%≈94.3%。即在2023年4月30日前，将血液透析监测有效率由81.5%提升至94.3%。
5解析
5.1原因分析（图2、图3、图4、图5）
5.2要因圈选
全体圈员利用“5-3-1”评价法，对鱼骨图中所有末端原因进行重要程度评分。圈员共12人，总分60分，按照“80/20”原则，≥48分为要因。共选出8项要因，分别为：（1）双人核对时机未明确；（2）考核制度不健全；（3）患者配合程度低；（4）风险预警管理体系不健全；（5）监测时机未掌握；（6）上机过程被中断；（7）督导机制不完善；（8）护士未图2血液透析监测上机0.5 h未进行双人核对原因分析图3血液透析监测上机2 h未监测生命体征原因分析及时识别患者需求。
5.3真因验证
全体圈员针对8项要因，制订真因验证查检表，于2022年10月31日-11月6日，遵循“现场、现实、现物”原则在血液净化中心进行现场查检，对查检数据进行分析，根据“80/20”原则，督导机制不完善、风险预警管理体系不健全、患者配合程度低三个因素占比达80.4%，为真因。6对策拟定
针对真因，全体圈员查阅相关文献，结合科室实际，展开头脑风暴，广泛提出20条对策，并根据“5-3-1”评价法，从经济性、效益性、圈能力三个维度对每一条对策进行评价，共12人，满分180分，根据“80/20”原则，≥144分为可实施对策，共选出16条对策，见表1。
根据对策共性，最终整合为三大对策群组予以实施：（1）建立二级监督体系，开发 “火眼金睛”小程序；（2）建立“3+4E”风险评估模式，加大培训力度；（3）组建四方协同健康管理小组，构建干预性健康管理模式。
……
