】临床路径信息系统应用研究*
◆宋守君 嵇丽红 邓国志 于鹏 石斗飞 刘树文
【摘要】临床路径信息化管理已成为临床路径试点工作的关键环节。介绍了临床路径与信息化发展现状，以及以信息化为基础的临床路径应用情况，认为临床路径与信息系统的整合，提高了临床路径实施的便捷性，也推动了医院信息化建设。
【关键词】临床路径；信息系统
The Application of Hospital Information System in Clinical Pathways/SONG Shoujun,JI Lihong,DENG Guozhi,et al.//Chinese Health Quality Management，2012,19(3):73-74
Abstract The Information management of clinical pathway is the key to the success of the pilot work . The development and application information systems for clinical pathway was performed, and we actively explore clinical pathway with HIS/EMRS and other hospital information systems for fully integrated, and strive to achieve the Information management of clinical pathway.
Key words Clinical Pathway; Information System
Firstauthor’s address Hospital of Binzhou Medical College, Binzhou, Shandong,256603, China
1我院临床路径与信息化发展现状
1.1临床路径的建立及实施
2009年8月7日，卫生部推出8个病种的临床路径，我院积极响应，组织相关科室进行初步探索和试点，在消化内科、普外科、骨科等3个专业9个病区共23个病种启动了临床路径管理试点工作，成为卫生部首批临床路径管理试点医院之一，并被卫生部确定为15家重点联系医院之一。为推进临床路径的推广，医院制定了五横四纵“经纬计划”，成立由医院主要领导任组长的临床路径管理领导小组，各专业成立临床路径实施小组，由医务处负责组织协调，具体监督实施。同时，医院制定下发《滨州医学院附属医院临床路径管理试点工作方案》、《临床路径管理工作机制（试行）》、《临床路径管理必备文本资料》等文件，确定试点工作目标，制定试点工作步骤，完善了相关管理工作机制［1］。
1.2信息化建设
医院信息化建设已成为医院生存与发展的决定性因素。我院高度重视，先后投入数千万元用于硬件及软件的建设与改造，全面更新、升级医院的信息系统。信息系统涵盖了门诊排队叫号系统、手术麻醉系统、以病人为中心的门诊临床信息系统（Clinical Information System, CIS）、移动查房及电子病历系统（门诊、病区医生工作站、护士工作站）、自动摆药机系统、现代化的静脉药物配置中心、病人费用控制系统、管理信息系统（Hospital Management Information System, HMIS）、实验信息系统（Laboratory Information System, LIS）、影像归档和传输系统（Picture Archiving and Communication System, PACS）等，并实现了全面应用。同时，为满足医疗、教学、科研的需要，建立了中外文数字图书馆系统和电子阅览室，为满足医学继续教育项目的需要，建立了网上职工课堂等。
2以信息化为基础的临床路径应用
2.1纸质版临床路径的弊端
国内各医院在开展临床路径工作的初期，主要以纸质形式为主，临床路径表单、医嘱处理等都需要手工操作。因此，尽管临床路径的应用在规范医疗行为、降低住院天数、提高医疗效率及质量方面取得了一定的成效，但仍存在许多不足，主要表现在以下几个方面：（1）增加了医护人员的负担；（2）缺乏及时的监管手段；（3）缺少病种信息的集成和分析。上述问题的存在，使得不少人对临床路径的有效性产生了质疑，严重影响了临床路径的进一步推广应用。
2.2基于CIS系统的临床路径信息系统
临床路径信息系统是基于医疗过程关键节点的一套有顺序、有时间性的医疗护理服务程序，能控制病人从入院到出院整个医疗过程的诊疗措施、住院时间和治疗费用，能与医院信息系统充分整合、实现信息交互［2］。国内多家临床路径试点医院的实践表明，临床路径的信息化管理能够有效地提高医务人员的工作效率，更好地进行临床路径变异记录及变异原因统计分析，有助于提高医疗质量［3］。为做好临床路径的试点工作，我院积极推动临床路径的信息化管理，在临床信息系统（CIS）的基础上开发临床路径信息系统，将临床路径施行的关键节点与时间节点、标准配置、医嘱处理、变异记录及统计分析等功能灵活的结合在一起，实现了同一界面的多功能操作。
2.2.1基础设置（1）临床路径信息系统是基于CIS临床信息系统开发，临床路径操作窗口与医务人员的日常医嘱工作界面结合，可实现与现有信息系统的整合，所有病人的基本信息、临床诊断信息都可从CIS中获取。（2）登录权限设置。根据需要，不同的操作人员有不同的使用权限，如中心微机室拥有总的监督、修改、统计权限；医务管理人员对路径实施进行实时监控；医生记录诊疗活动及开出医嘱，护士执行标准医嘱。
2.2.2路径执行（1） 病种入径的选择。根据卫生部颁布的各病种诊断依据预先设置临床路径启用原因及选择框，医生在接诊病人时可结合启用原因，根据患者的年龄、病情严重程度及患者意愿来综合判断是否选择入径，避免因疾病、患者等方面因素带来的临床路径负性变异的发生。（2）根据各病种临床路径表单，临床路径信息系统对标准住院天数、长期医嘱、临时医嘱、主要护理工作、出院标准等进行预先设定，包括使用天数、频数、用法、用量、费用等，自动生成每天或定时生成第二天的诊疗计划，对病人入院后的主要诊疗活动进行科学化、规范化的管理控制。将各病种诊疗时的医嘱预先设定，医生可直接从表单中选择，避免手工填写的不足。设置必选及可选项目，在保证医生诊疗自主性的同时避免了制定诊疗方案的随意性及诊疗过程中的过度服务及服务不足现象的发生。同时，对于预先设置了使用天数的医嘱，系统根据使用天数，到期自动弹窗提醒，要求相关医师停止该医嘱。另外，在临床路径信息系统中，设置了诊疗及文档模块，医生在进行会诊、体格检查等诊疗活动后可进行简要记录，可方便地对该部分医疗服务进行管理和监控。
2.2.3变异处理变异是指在临床路径的实施过程中出现了偏离规定标准的现象。在临床实际工作中，存在很多复杂、难以控制的因素，使得临床路径的实施及其效果难以避免的会出现变异。发生变异时，医护人员应对变异进行详细的解释和记录［4］，进而完善临床路径的实施。我院临床路径信息系统，在路径原因单元里设置了退出及变异的记录，可以针对各病人临床路径实施过程中的变异进行详细记录。医院临床路径专家组定期对原因进行分析，针对变异原因，进一步优化临床路径的内容及过程，为以后的施行提供更加科学、合理的支持。
2.2.4统计分析临床路径信息系统的具有强大的统计分析功能，可定期对于临床路径实施过程中生成的各方面数据进行分析，包括变异统计、各病种入径病人的住院总费用、各分项费用、每个路径日费用等，找出诊疗过程中存在的各项问题，便于改善医疗质量，控制医疗成本。
3结论
信息化管理已经成为当代医院管理的重要手段，信息化平台也成为临床运作的重要工具。作为公立医院改革重点内容的临床路径管理，要实现其规范化、标准化和精细化，必须要有信息技术的支持与保障。我院根据自身实际情况，结合临床路径关键节点，在临床路径施行过程中开发应用的基于CIS系统的临床路径信息系统，将临床路径与医嘱系统进行集成，操作时无需医生再进行切换，方便了路径的操作，提高了医生的工作效率。但临床路径信息系统在应用过程中也存在一定的缺陷，如其设置主要是针对单一疾病的患者，对于存在高血压、糖尿病等基础疾病需要医治的患者，均视为存在其他并发症而无法继续临床路径管理，从而降低了入径率或者增加了变异率。针对此种情况，我院积极探索在临床路径信息系统中制定分支路径进行另处理，在保证医疗质量的同时提高入径率。通过临床路径信息系统的不断改进，我院将逐步完善临床路径信息系统。同时积极探索临床路径信息系统与电子病历系统的融合，更加便捷、高效地实施临床路径管理，不断加强医院整体信息系统的建设，完善医院的各项服务、管理流程，提高医疗服务质量，提升医院核心竞争力，促进医院可持续发展。
参考文献
［1］马谢民，舒婷，王锡宁.临床路径管理信息化建设基本框架［J］.中国临床路径，2011（1）：45-49.
［2］郑昶，汪觉民，胡顺福，等.基于关键节点及过程可控的临床路径系统设计与实现［J］.中国临床路径，2011（1）：54-58.
［3］王玉德，陈天文，刘磊，等.对临床路径信息系统功能模块构成的探讨［J］.中国临床路径，2011（2）：37-41.
［4］郭君伟，刘越泽.胆囊切除术临床路径实施过程中变异分析［J］.中国医院管理杂志，2009,25（12）:811-813.
通讯作者：
宋守君：山东省滨州医学院附属医院医务处
E-mail：songshoujun@126.com
收稿日期：2011-09-20
修回日期：2011-12-04
责任编辑：姚涛
