】提高医护人员手卫生依从性
◆赵红彦 梁春雪
【摘要】目的提高医护人员手卫生依从性，降低院内交叉感染风险。方法QC小组活动。结果医护人员手卫生依从率由活动前的16.45%提高到活动后的54.75%，达到了活动目标。结论通过QC小组干预，增强了医护人员对手卫生重要性的认识，提高了其手卫生依从性，降低了院内交叉感染风险。
【关键词】医护人员；手卫生；依从性
Improving the Compliance of Hand Hygiene among Health Care Personnel/ZHAO Hongyan,LIANG Chunxue.//Chinese Health Quality Management，2012,19(3):67-70
Abstract ObjectiveTo improve medical staff hand hygiene compliance, and to reduce hospital-wide cross-infection risks.MethodThe intervention of QC team.ResultThe hand hygiene compliance of medical staff increased from 16.5% to 55% which achieved the goals.ConclusionThrough the intervention of QC team, medical staff “ s awareness on the importance of hand hygiene promoted; their hand hygiene compliance improved; hospital-wide cross-infection risk reduced.
Key words Medical Staff; Hand Hygiene; Compliance
Firstauthor’s address Qinghai Red Cross Hospital，Xi “ ning,Qinghai,810000,China
1选题理由
手卫生是控制院内交叉感染的重要内容［1］。手卫生依从性即医护人员按规定洗手的顺从性。控制院内交叉感染，是保证医疗质量最重要的环节之一。有调查显示，我国医务人员手卫生合格率为45.7%［2］。青海红十字医院2009年12月的统计数据也显示，医生手卫生依从性合格率仅13%，护士仅16%。为提高医护人员手卫生依从性，降低院内交叉感染风险，青海红十字医院以“提高医护人员手卫生依从性”为课题，开展了QC小组活动。
2小组概况（表1、表2）
表1小组概况
小组名称 青海红十字医院QC小组成立时间 2010年4月课题名称 提高医护人员手卫生依从性注册编号 QHY-2010-060课题类别 管理型活动时间 2010年5月～2011年7月小组人员 10人活动次数 20次
3现状调查
2010年5月11日～17日，由院感科、质控部、监察科共同参与，随机抽取门诊患者和住院患者，就医护人员诊疗前后及接触患者周围物品后手卫生情况进行调查。共发放调查问卷1 219份，收回有效问卷1 219份（门诊病人469份，住院病人750份），有效率为100%，结果见表3。表3显示，活动前医护人员手卫生依从率分别为：医生13.29%，护士19.61%，平均16.45%，明显低于我国医务人员手卫生合格率（45.7%）［2］，亟需改进。
4目标设定及可行性分析
根据我国医务人员手卫生合格率调查［2］，依据《医务人员手卫生规范》［3］相关要求，结合医院现状，将活动目标设定为：医护人员手卫生依从性≥50%，见图1。
设定此目标理由如下：（1）小组成员责任心强，工作热情高，且人才梯队合理，管理能力较强；（2）依据《医务人员手卫生规范》［3］要求，小组定期检查督导，相关科室积极配合，院领导高度重视，在手卫生基础设施及耗材上投入了大
图1活动前手卫生依从性与活动目标比较 表2小组成员
序号 姓名 文化程度 组内职务 职 称 TQC培训1 赵红彦 本科 组长，课题负责人 副主任护师（质管部） 合格2 徐波 本科 副组长，策划及指导 主任医师（主管急救副院长） 合格3 梁春雪 大专 组员，资料收集及分析 助理医师（外科） 合格4 孙显秀 本科 组员，实施，资料收集 副主任护师（质管部） 合格5 李运萍 本科 组员，过程指导及分析 副主任护师（院感科） 合格6 康晓斌 大专 组员，具体实施 高级工程师（质管部） 合格7 李秀玲 大专 组员，具体实施 副主任护师（质管部） 合格8 孙伶 大专 组员，具体实施 主管药剂师（质管部） 合格9 措毛吉 本科 组员，具体实施 医师（妇产科） 合格10 张昕 本科 组员，具体实施 助理医师（内科） 合格 表3 活动前医护人员手卫生依从性调查
调查项目医生人数（人）比例（%） 护士人数（人）比例（%）无菌操作前 36 2.95 121 9.92接触患者前 17 1.39 55 4.51接触患者后 39 3.19 28 2.29接触患者周围物品后 23 1.88 22 1.8摘手套后及接触血液、体液等后 47 3.86 13 1.07合计 162 13.29 239 19.61图2医护人员手卫生依从性低的原因分析量人力、物力，为活动提供了有力支撑；（3）医护人员通过参加院感知识及六步洗手等培训，已经意识到手卫生的重要性；（4）院感科、质管部、JCI办公室等相互配合，共同参与；（5）医院制定了《病人安全手册》，并下发给患者，由患者监督手卫生执行情况。
5原因分析（图2）
6要因确认（表4）
7制定对策（表5）
8实施
实施一：医院修订成本核算方法，科室强化管理（1）科室加强对手卫生耗材的管理，做好宣传，减少浪费。（2）科室责任人强化监督，并及时补充手卫生耗材，满足员工需求。（3）医院采纳小组的合理化建议，及时修订成本核算办法，减轻科室负担。（4）院感科制定考核办法，根据科室人数计算手卫生耗材的消耗比例，每月进行考核，未达到或超出一定数目的进行处罚。
实施二：加强培训，加大检查力度，提高医护人员防护意识和责任心（1）院感科对全院手卫生进行强化培训，每季度组织手卫生知识考核，增强医护人员对手卫生重要性的认识，提高医护人员责任心与防护意识。（2）加大奖罚力度，奖罚及时且分明。通过强制执行手卫生规范，促使医护人员重视手卫生，提高其洗手及手消毒的自觉性。
实施三：强化培训，使医护人员正确掌握洗手方法（1）院感科持续进行手卫生规范培训，并对重点科室（如产房、NICU、重症监护室、感染疾病科、口腔科等）进行手卫生细菌监测，每季度以简报形式通报全院。表4要因确认
序号 末端因素 确认内容 确认方法 确认时间 确认人 是否要因1 医院晋升三
甲床位增加 医院2010年晋升为三级甲等医院，床位增加，病人增多，医护人员配置跟
不上，由于工作繁忙，做不到每位病人检查治疗前后彻底洗手或手消毒 现场调查 2010年7月 李秀玲 否2 责任心不强 员工责任心不强，思想上未足够重视 现场调查 2010年7月 赵红彦 是3 员工手卫生培训
态度不认真 培训敷衍，未认真按六步洗手法进行，洗手时间未达标 现场考核 2010年7月 梁春雪 是4 自我防护意识较差 医护人员缺乏自我防护意识，不能严格按照规范要
求洗手，对手卫生不重视，未养成良好的手卫生习惯 现场调查 2010年7月 李运萍 否5 使用手触式水龙头 洗手设施陈旧，医护人员洗手后需手动开关，易造成二次污染 细菌检测 2010年7月 李运萍 是6 一次性纸巾缺失 科室成本核算，因消耗较大，护士长控制使用，用完不及时添加 现场考核 2010年7月 李运萍 否7 毛巾反复使用，无
洗手液，使用肥皂 洗手液缺失，员工使用毛巾或肥皂，擦手毛巾不及时清洗消
毒，肥皂多次使用后不能保持清洁干燥，易造成二次污染 细菌检测、
现场调查 2010年7月 徐波 否8 手卫生耗材由科室
承担，节约成本 科室实施全成本核算，手卫生耗材由使用科室承担，护士长为
节约开支不愿领取手卫生材料或添置不及时 现场调查病人
数，查科室出库 2010年7月 徐波赵红彦 是9 员工对岗前手卫
生培训不重视 岗前由科室完成培训，院级强化培训过程，
没有培训考核和考试，没有培训后评估 查培训记录 2010年7月 李运萍 否10 科室责任人监管不力 科室责任人监督管理不到位 查学习记录 2010年7月 孙显秀 否11 奖励不及时 对手卫生执行较好科室没有及时奖励，
较差科室亦没有处罚，激励作用不足 查院感通报 2010年7月 赵红彦 否
表5对策表
序号 要因 对策 目标 措施 时间 执行部门1 手卫生耗材
由科室承
担，节约成本 医院修订成本核算
方法，科室强化管理 满足员工使用
需求，提高手
卫生依从性 （1）科室加强手卫生耗材的管理，减少浪费；
（2）科室责任人做好监督，并及时补充手卫生
耗材；（3）小组提出的手卫生耗材的合理建议
被采纳；（4）院感科制定考核方法，每月进行考核 2010年9月 经管办、
院感科
质管部2 责任心不强 加强培训，加大检查力度，
增强医护人员责任心和自我
保护意识，强化手卫生重要性 加强对手卫生重
要性的认识，提
高手卫生依从性 （1）加强培训；（2）加大奖罚力度 2010年9月 院感科、
质管部
JCI办公室3 员工手卫生培训
态度不认真 强化培训，促使员工正确
掌握六步洗手法、五个洁
手时刻及手卫生方法 提高医护人员
有效洗手率 （1）院感科定期进行全院手卫生培训；（2）进行
手卫生质量监测；（3）制作六步洗手法制作展
板、卡片等，组织手卫生宣传周活动；（4）下发
《患者安全手册》，由患者监督手卫生执行情况 2010年9月 财务部、
院感科、
后勤保障部、
质管部
JCI办公室4 使用手触式水龙头 将手触式水龙头改为感
应式或脚踏式水龙头 减少二次污染 （1）所有科室洗手池均进行改造，
统一配置脚踏式或感应式水龙头；
（2）全院统一配备洗手液消毒液和
专用手抽纸，由医院承担一定比例的成本 2010年8月 财务部、
后勤保障部（2）质管部JCI办公室对全院手卫生进行质量考核。院感科针对五个洁手时刻（无菌操作前、接触患者前、接触患者后、接触患者周围物品后、摘手套后及接触血液、体液等后）每季度进行全院检测，并报质管部。临床医技科室指定一位监督员自查，每月将自查结果报质管部。质管部进行统计分析，并以简报形式下发全院。做的好的科室及时奖励，以激发医护人员积极性。（3）将六步洗手法制作成图片上墙。制作“今天你洗手了吗”的笑脸胸牌。开展手卫生宣传周活动并进行知识竞赛，通过营造良好的氛围强化了医护人员手卫生意识。（4）质管部JCI办公室制作《患者安全手册》并下发给患者，由患者监督医护人员手卫生执行情况。
实施四：将手触式水龙头改为感应式或脚踏式水龙头（1）全院所有科室的洗手设备均进行改造，统一改建成感应式或脚踏式洗手设施，有效避免了二次污染。
（2）如无明显污染可使用快速消毒液，并配备快速消毒液。 表6 活动前医护人员手卫生依从性调查
调查项目医生人数（人）比例（%） 护士人数（人）比例（%）无菌操作前 142 13.52 216 20.57接触患者前 56 5.33 91 8.67接触患者后 87 8.2 122 11.62接触患者周围物品后 49 4.6 51 4.9摘手套后及接触血液、体液等后 199 18.96 136 12.96合计 533 50.80 616 58.709效果确认
2011年5月，再次对门诊患者和住院患者就医护人员手卫生情况进行调查。共发放调查问卷1 050份，收回有效问卷1 050份（门诊病人500份，住院病人550份），有效率达100%，结果见表6。表6显示，活动后医护人员手卫生依从率分别为：医生50.80%，护士58.70%，平均54.75%，达到了活动目标。提示通过QC小组干预，有效提高了医护人员手卫生依从性，降低了院内交叉感染风险。2011年6月的调查数据显示，院内感染发生率由2009年的4.48%下降到3.2%，确保了患者安全。见图3。图3活动前后手卫生依从性比较
10巩固措施
（1）将手卫生监测纳入年度质量目标，形成有计划、有落实、有实施方案的管理办法。
（2）进一步加强和临床科室的及时、有效沟通，及时掌握新的手卫生影响因素，以便针对性的改进。
（3）对医护人员进行持续培训，确保其严格执行手卫生标准。
11总结及今后打算
参考文献
［1］宋淑英，吴凡伟.某院医务人员手卫生现状的调查与分析［J］.中国卫生质量管理，2010,17（1）：38-40.
［2］韩 黎，朱士俊，郭艳红，等.中国医务人员执行手卫生的现状调查［J］.中华医院感染学杂志，2006，16（2）：140-142.
［3］中华人民共和国卫生部.医务人员手卫生规范［S］.2009.
通讯作者：
赵红彦：青海红十字医院质管部、JCI办公室
E-mail：06665@163.com
收稿日期：2011-09-13
修回日期：2012-02-08
责任编辑：吴小红
