】抗菌药物应用病历质量缺陷分析及对策
◆周军
【摘要】目的了解抗菌药物应用病历质量缺陷，为加强抗菌药物管理提供依据。方法根据《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，制定抗菌药物应用病历质量检查标准，对675份抗菌药物应用归档病历进行检查。结果抗菌药物应用病历质量缺陷前5项为：用药时间过长，占22.05%；无指征用药，占13.89%；未做细菌培养和药敏试验，占13.77%；预防性用药抗菌药物等级过高，占12.61%；用药时机不合理，占10.62%等。结论医院可通过建立健全抗菌药物合理使用制度、强化合理使用抗菌药物经常性培训、加强抗菌药物应用病历质量监控以及强化考核、奖惩兑现等，提高临床医师抗菌药物应用水平，促进抗菌药物应用病历质量持续改进。
【关键词】抗菌药物；病历质量
Analysis and Countermeasure on Quality of Medical Records with Antimicrobial Agents/ZHOU Jun.//Chinese Health Quality Management，2012,19(3):47-49
Abstract ObjectiveTo investigate the quality defects of medical records with application of antimicrobial agents, provide evidence to strengthen the management of antimicrobial agents.MethodAccording to the relevant rules of the "guiding principles on clinical use of antibiotics", the antimicrobial agents medical quality inspection standard was developed to check the archive medical records of 675 antimicrobial agents.ResultThe first five quality defects in antimicrobial agents medical records were: medication for too long, accounting for 22.05%; no indications of drug use, accounting for 13.89%; without making a bacterial culture and sensitivity test, accounting for 13.77%; prophylaxis of antimicrobial agents levels over high, accounting for 12.61%; irrational medication timing, accounting for 10.62%.ConclusionThrough the establishment of a sound anti-bacterial drugs rational use of the system, strengthening the rational use of antibiotics recurrent training, strengthening the application of antimicrobial agents medical quality control, and strengthening the assessment, cash rewards and punishments, etc., hospital can improve the clinicians skill level on application of antimicrobial agents, promote the continuous improvement and enhancement of the medical records quality involving antimicrobial agents.
Key words Antimicrobial Agents; Quality of Medical Records
Firstauthor’s address Affiliated People “ s Hospital of Hubei Medical College, Shiyan,Hubei,442000, China
正确、合理应用抗菌药物是提高疗效，降低不良反应发生率，减缓细菌耐药性的关键。病历能集中反映临床医师的临床思维逻辑性、诊疗操作规范性以及记录及时性等内涵质量。通过病历质量检查，可了解临床医师落实《抗菌药物临床应用指导原则》情况及存在问题，为加强药物合理应用提供依据。
1抗菌药物应用病历质量检查
1.1病历来源与调查方法
随机抽查湖北医药学院附属人民医院临床科室45个病区2010年第三季度使用抗菌药物的归档病历。按每病区每月5份随机抽取，共计675份。采用回顾性调查方法，对病历进行统计分析。
1.2病历质量检查标准
根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发［2004］285号）、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发［2008］48号）以及《关于抗菌药物临床运用管理有关问题的通知》（卫办医政发［2009］38号）等相关规定，结合医院实际，在《湖北省住院病历质量检查评分标准》的基础上，制定抗菌药物临床应用病历质量检查标准，纳入百分制考核。（1）病程记录要有抗菌药物应用临床指征。治疗性抗菌药物临 表1抗菌药物应用病历质量缺陷统计
缺陷内容 缺陷项次（次） 缺陷率（%）用药时间过长（Ⅰ类切口术后>24h未停药，Ⅱ类切口术后>48h未停药，
Ⅲ类切口术后>7d未停药,治疗性用药治疗症状平息后>3天未停药） 189 22.05无症状、无指征用药 119 13.89治疗性用药，未做细菌培养和药敏试验，病程记录未作说明 118 13.77预防性用药抗菌药物等级过高（使用第三、四代头孢菌素） 108 12.61用药时机不合理或术前、术中、术后用药不一致 91 10.62治疗性抗菌药物，病程记录无病情分析、无诊断 74 8.63联合用药不当，如头孢哌酮/舒巴坦+克林霉素 343.97出院带抗菌药物无指征 33 3.85医嘱更换抗菌药物，病程记录未作说明 30 3.50剂量不足或超量，剂型不合理 23 2.68术前讨论未提及预防性使用抗菌药物方案防止感染，或知情同意书中未明确告知发生感染可能性 18 2.10医嘱中使用第四代抗菌药物，或特殊抗菌药物无高级职称医师签字 14 1.63有细菌培养检查医嘱但缺检查报告单 5 0.58病案首页漏填药物过敏史 1 0.12合计 857 100床应用有实验室检查结果和临床症状支持；预防性抗菌药物临床应用有明确的目的和符合预防手术切口感染的原则记录，在术前小结中除一般清洁切口外有预防手术切口感染预案，手术知情同意书要告知病人发生手术切口感染的可能。一项不符合扣1分。（2）联合应用2种及2种以上抗菌药物的病程记录，要有严重感染情况记录或上级医师查房意见。无记录扣1分。（3）医嘱使用的抗菌药物品种及给药方案（品种、剂型、剂量、给药途径和时机、次数、疗程等）要正确、合理。治疗性应用依据细菌培养和药敏试验结果选用，经验用药参考上年度感染控制办发布的临床细菌耐药报告慎重选择；预防性应用按手术切口类别和《常见手术预防用抗菌药物表》规定选用；特殊情况应用要符合抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则和规定。方案不正确扣3分，不合理扣2分。（4）医嘱使用第四代头孢等特殊管理的抗菌药物要求有高级职称医师签字。1处未签字扣0.5分。
1.3结果
675份抗菌药物应用病历中，治疗用药有397份，占58.81%。这是抗菌药物应用的主要目的，与陈文瑛［5］等的报道一致；预防用药有271份，占40.15%；治疗+预防用药有7份，占1.04%。病历质量检查评分中，最高97.5分，最低88分，平均94.3分,甲级病案率为99.7%。抗菌药物应用病历质量缺陷达857项，抗菌药物应用病历质量缺陷见表1。由表1可知，病历质量缺陷主要是用药时间过长，无指征用药，未做细菌培养和药敏试验，预防性用药抗菌药物等级过高，用药时机不合理等
2抗菌药物应用改进
2.1建立健全抗菌药物合理应用管理制度，规范医疗行为
提高抗菌药物合理应用病历质量，需要医务处、感染控制办、药学部、检验部、病案科、临床科室以及医师的协同配合，从医师教育培训、抗菌药物临床使用和监控管理、处方点评、细菌耐药监测等方面进行规范。为此，医院制定了《抗菌药物使用管理制度》、《药品采购管理办法》、《处方点评实施办法》、《医院感染预防与监控方案》等规章制度，从临床管理、监控、干预等方面建立了抗菌药物合理应用管理体系，确保《抗菌药物临床应用指导原则》得以贯彻落实，保障患者抗菌药物使用安全、有效、合理、经济，并持续改进。
2.2落实抗菌药物合理使用经常性培训
重点落实《抗菌药物临床应用指导原则》等管理规章的培训；结合实际存在问题,邀请感染性疾病科专家进行抗菌药物预防性和治疗性用药原则、方法等的教育培训，使医师明确预防性和治疗性抗菌药物使用的目的、适用症、用药标准、给药方式等诊疗规范，纠正错误认识［1］；邀请感染控制专家介绍细菌耐药机制，使医师了解术后超长时间使用抗菌药物的危害［2］，介绍医院感染防控知识，提高临床标本送检率和阳性率，促进临床合理用药，降低医院感染发生率；邀请药学专家对抗菌药物的药效学、经济学、药代动力学以及用药剂量、途径、间隔等进行培训，提高抗菌药物临床使用效果；邀请微生物检验专家定期进行医院致病菌谱动态变化和耐药菌株监测报告，为医师临床经验用药提供参考；邀请病案管理专家进行《病历书写基本规范》培训等。
2.3加强抗菌药物应用病历质量监控［3］
2.3.1完善抗菌药物应用病历质量检查标准组织专家在《湖北省住院病历质量检查评分标准》的基础上，对《抗菌药物临床应用指导原则》等管理规章进行细化。重点检查病程记录和医嘱是否符合抗菌药物应用基本原则。即有无指征应用抗菌药物；选用品种及给药方案是否正确合理；各级医师是否严格执行医院抗菌药物分级管理办法；使用高档或特殊抗菌药物是否有高级医师会诊意见或签字等。
2.3.2强化病历质控，确保病历内涵质量充分利用医院病案全程动态质量监控网络［4］。科室质控时，要求管床医师对初步诊断为细菌感染者，在应用抗菌药物之前尽早留取标本送检，以明确病原菌和药敏结果，医嘱内容符合抗菌药物治疗性应用基本原则。对预防性应用抗菌药物者，医师与病人积极沟通，在手术知情同意书和术前讨论中记录，根据手术野是否可能污染决定是否预防使用抗菌药物，医嘱内容符合预防性应用抗菌药物基本原则。上级医师检查病历时，要对抗菌药物使用合理性进行重点检查，特别要对抗菌药物使用品种、剂型、剂量、给药途径、疗程等是否符合原则进行审核，及时纠正用药时间不合理、选药不合理、给药方法不合理、联合用药不合理、更换药物不合理等情况。并对特殊病理、生理状况患者使用抗菌药物或特殊抗菌药物给予特别关注，严把抗菌药物使用关。在环节质量控制检查时，医务处质控医师要对患者应用抗菌药物的诊疗合理性进行检查，重点对危重和特殊病人、无指征使用或更换抗菌药物以及大剂量、长时间违规使用抗菌药物等进行检查。感染控制办医师进行感染（细菌）病例调查时，要指导临床医师在病原学检查、抗菌药物合理使用、鉴别诊断等方面进行规范性诊疗，丰富和完善病历内涵质量。临床药师在指导临床医师合理用药时，通过查阅运行病历，结合处方点评要求，对抗菌药物应用不合理、不正确的情况进行登记并及时反馈、及时更正。医院病案管理委员会每月组织病案委员对20%的当月出院病历进行终末质控检查并评分。在检查抗菌药物应用病历时，主要对《抗菌药物应用指导原则》和医院抗菌药物管理方案的落实情况等进行检查。重点检查不合理用药，限制喹诺酮类和高级抗菌药物的使用，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药和时间限制。对检查中发现的不合理和违规情况，在每月的医疗质量分析会议上通报，要求科室进行整改。
2.4严格考核，奖惩兑现
检查发现的问题，除在医院通报外，一律纳入科室质量考核，与效益挂钩。对严重违规使用抗菌药物（大剂量、长时间、无指征）医师除要求书面说明外，按发生费用进行经济处罚。一年连续2次违规者，暂停抗菌药物处方权限半年，上级医师负连带责任，罚款1 000元；一年违规3次者，离岗培训并降职使用，科主任负连带责任，停发半年岗位津贴。对检查中发现的抗菌药物应用优秀病历，推荐参加医院年度优秀病历展览。
3小结
参考文献
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通讯作者：
周军：湖北医药学院附属人民医院
E-mail：zj8637667@sina.com
收稿日期：2011-10-11
修回日期：2011-10-31
责任编辑：吴小红
