】病程记录书写缺陷原因分析及建议
◆高华 李焱莎 王书抗
【摘要】目的了解病程记录书写缺陷原因，以便有针对性的进行改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中《住院病历质量评价表》，对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果共查阅病历2 113份，病程记录出现缺陷总频次为2 274例次。其中，医嘱变更缺变更理由928例次，占40.81%；重要检查结果缺病程记录866例次，占38.08%；病程记录书写不规范231例次，占10.16%；“记账式”病历，缺少对检查结果的分析及处理意见99例次，占4.35%。结论临床医师应克服懒惰思想，及时书写病程记录；青年医师应加强病历书写技能训练，树立严谨的工作态度；强化带教老师及科主任的责任心；简化医疗文书，精简病程记录，减轻医师负担等。
【关键词】病程记录；书写缺陷；分析；建议
The Defect Analysis and Recommendations on Record for Course of Diseases/GAO Hua,LI Yansha,WANG Shukang.//Chinese Health Quality Management，2012,19(3):44-46
Abstract ObjectiveTo investigate the reason for defects in record for course of diseases and provide targeted improvements.MethodThe quality of running and terminal medical records were supervised and evaluated according to the "Medical Records Quality Assessment Form".ResultA total of 2113 medical records were investigated; the defects in records for course of diseases were found in 2274 cases. Of them, 928 cases lacked of reasons for change of doctor “ s orders, accounting for 40.81%; 866 cases lacked of course records on important examination results, accounting for 38.08%; 231 cases wrote non-standard course records, accounting for 10.16%; book-entry records, which lacked of analysis and suggestions on the test results existed in 99 cases, accounting for 4.35%.ConclusionClinicians should overcome lazy thinking to real-timely write course records; young physician should strengthen the training of medical writing skills, to develop the rigor of the medical records; the accountability of education teacher and director should be strengthened; medical records should be simplify appropriate to reduce the burden of physicians.
Key words Record for Course of Disease; Writing Defects; Analysis; Recommendations
Firstauthor’s address TB Prevention and Treatment Center of Shaanxi Province (The Fifth People “ s Hospital), Xi “ an,Shaanxi, 710100, China
病历质量是医疗质量的重要组成部分［1］。病程记录是指病历中继入院记录之后，患者病情和诊疗过程的连续性记录。其主要内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及亲属告知的重要事项等［2-3］。
1病程记录书写缺陷现状
自2009年9月开始，每月中旬由一名主任医师（返聘的退休主任医师）对运行病历进行督查。每位医师随机抽取2份运行病历，发现问题及时反馈并纠正，对其它病历举一反三；每月下旬各科室随机抽取归档前的终末病历10～12份（每位医师3～4份）进行质量考评，发现问题及时反馈并整改。病历质量督查及考评标准参照陕西省卫生厅2007年下发的《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》［4］。截止2010年12月，共查阅病历2 113份（运行病历1 006分，终末病历1 107份），病程记录出现缺陷总频次为2 274例次。现就病程记录中对病历质量影响较大且出现频次较高的缺陷分析如下。
1.1医嘱变更缺变更理由
病历运行中会出现新的医嘱或停止医嘱，医嘱的变更提示病情在发生变化，病程记录应对用药前病情分析、用药指征以及用药疗效判定做出准确的判断和记录。医嘱变更缺变更理由928例次，占40.81%。常见缺陷如下：一是缺乏记录，用药前缺病情分析和用药指征，用药后缺疗效判定，使病人对用药合理性产生质疑，也为医疗纠纷埋下了隐患。二是记录不准确或记录内容与医嘱变更内容分离。如一“水肿”患者，用利尿剂1周后停药，在停药当日的病程记录中描述了患者的生命体征、精神状况、食欲及二便，但缺少关于“水肿”消长情况及使用抗生素前后血象变化的记录。三是记录时间与医嘱变更时间不符合。如有的记录在医嘱变更前1天，有的记录在医嘱变更后1天甚至后几天，这些都不符合规范要求。病情变化有时是难以预见的，如果在用药后病情发生了突然变化，或因药物本身的原因出现了过敏或其他反应，记录不准确或记录与医嘱不符合，一旦遭遇医疗纠纷，将会使医方处于非常被动的地位。
1.2重要检查结果缺病程记录
重要检查结果缺病程记录866例次，占38.08%。辅助检查是对诊断和鉴别诊断有重要意义的检查项目。检查前应有病情分析以及对此项检查的适应症，检查后应有对检查结果及其符合情况进行分析的完整记录。但在日常病程记录中，往往缺少对检查前适应症和检查结果与病情符合情况的分析记录，使得病人对检查的合理性产生质疑，容易引发医疗纠纷。
1.3病程记录书写不规范
病程记录书写不规范有231例次，占10.16%。主要表现在以下几个方面：（1）不能正确运用标点符号，自始至末都是一个圆点，或缺标点符号，使人不能畅读或难以领会其意，这种现象在青年医师中非常普遍。（2）医学术语应用错误。如常把“抗感染”治疗与“抗炎”治疗混为一谈。“抗感染”与“抗炎”是两个完全不同的概念。抗感染是指针对患者细菌感染所应用的抗生素治疗；抗炎则是指对非感染性疾病或其他无菌性炎症时所应用的皮质激素类药物治疗。这在青年医师中也较为突出。（3）将“与”、“予”、“于”混用。“与”、“予”、“于”读音相似，但含义不同，若混用会导致词不达意。同时，其它同音字的错别字也相当普遍，有时会使其表达的意思相反。
1.4“记账式”病历，缺少对检查结果的分析及处理意见
“记账式”病历99例次，占4.35%。患者在治疗一定时间后需要对某些检查项目进行复查以检验治疗效果。复查结果需要与患者入院资料（入院记录和首程的辅助检查）或前一次资料进行对比分析，以判断疗效，并根据变化情况提出下一步治疗措施。但有些医师的病程记录只是“照单记账”，对本次检查结果与前面检查结果缺少对比分析，使本次检查的意义大打折扣，也会使病人对检查的合理性提出质疑，甚至引发医疗纠纷。
2原因分析
2.1病程记录书写不及时
病历书写是医师经常性的工作内容。要写好日常病程记录，关键是即时、及时，“做”与“写”统筹兼顾，这就要求医师勤于动笔，避免“拖欠”。但在检查中发现常有一些医师平时不写病程记录，而把病程记录放在值班时或闲时突击进行，这就难免出现记录不准确、记录内容与检查内容和医嘱变更内容分离、记录时间与医嘱变更时间不一致等情况，就很难做到病历的“客观、真实、准确、及时、完整” ［2-3］。
2.2对病历的重要性缺乏认识
《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料［5］。病历中的任何一个缺陷，一旦遭遇医疗纠纷，都可能成为不利于医方的证据，从而使自己及单位陷入被动。但现实中，青年医师往往对病历和病案作为证据的重要性缺少认识或认识不足，不能把病历书写和相关法律法规结合起来，在书写病历时缺乏严谨、认真的态度。
2.3临床带教老师和科主任把关责任缺失
新的医学生进入临床后，带教老师（包括科主任）的指导与引导不可缺少，这是学生进步、提高、发展的必由之路。学生写的病历需经带教老师的批阅、修改后才能作为正式病历进入运行，病人出院前的病历需经科主任审阅无误后方能送病案室归档。然而，由于种种原因，这两个环节往往流于形式。带教老师常因忙于处理病情而没有时间给予审阅指导就匆匆签名；科主任也常因忙于病人及其他事务而疏于审察而草草签名。这种缺失，一是使病历中的缺陷不能被及时发现而得以纠正；二是贻误了学生的进步和成长。
3建议
综上所述，提出以下几点建议：第一，临床医师应克服懒惰思想，及时完成病程记录，这样才能把病程记录书写缺陷降到最低程度。第二，青年医师应加强病历书写技能训练，努力提高文字表达水平。病历书写人员大多为青年医师或进修医师，尽管他们经过了病历书写专业培训，然而角色的转变需要有一个相当长的适应过程。这就要求他们除了不断巩固学习基础知识、苦练体格检查基本功外，还应加强病历书写技能训练，努力提高文字表达水平。同时，还应加强相关法律法规知识的学习，培养病历书写的严谨态度。
第三，临床带教老师和科主任应增强责任心，及时对病历进行批阅、修改与指导，及时消灭病程记录书写缺陷。第四，简化病历，摈弃形式主义，为医师减负。随着医改的不断深入，医疗文书的内容越来越多，这样就不可避免地带入了一些形式主义的内容，给临床医师带来沉重的负担。当病历书写变为一项繁重的劳动时，原本积极的因素就会化为消极因素而失去了它应有的价值和意义。如卫生部新的《病历书写基本规范》中要求“对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录”［2］。笔者以为这对综合医院的普通病人是适宜的，但在专科医院或一些特殊的专科病房“一刀切”的采用这种形式则不一定符合实际。不同患者住院周期不同。如结核病（包括肺结核及肺外结核）除急性期、并发咯血或有其他并存症的情况外，一些慢性病人和病情稳定的病人的疗效不是“显而易见”的，这种情况的病人3天记录一次病程记录实无必要，只会耗去医师大量的时间，减少医师与病人交流的时间。因此，医疗文书要精简，病程记录应根据病情适当精简，这样才能把医师还给病人，最终提高医疗质量。
参考文献
［1］罗旭，张潘，张红雁，等.透过病历质量看科室质控小组的作用［J］.中国卫生质量管理，2009，17（5）：24-26.
［2］卫生部.病历书写基本规范［S］.2010.
［3］陕西省卫生厅.病历书写规范［S］.2005.
［4］陕西省卫生厅.陕西省医疗机构临床基础质量考评标准［S］.2007.
［5］中华人民共和国侵权责任法［S］.2010．
通讯作者：
王书抗：陕西省结核病防治院（陕西省第五人民医院）质量管理科
E-mail：465265250@qq.com
收稿日期：2011-10-11
责任编辑：吴小红
