】临床路径管理对改进医疗质量的作用分析
◆顾亚明 季宝轶 张连丰
【摘要】目的分析临床路径管理对医疗质量的影响。方法将595例实施临床路径管理的7个病种病例作为路径组， 将2009年入院采用传统方法治疗的7 个病种1 284例作为对照组，对两组进行比较。结果7个病种实施临床路径管理后，组平均住院日、平均术前住院日缩短，外科围手术期抗生素使用天数和内科抗生素费用比显著降低，其中6个病种的药占比降低，平均住院费用有下降趋势，患者满意度提高。结论临床路径管理能缩短平均住院日，提高床位周转率，规范抗生素使用，控制医疗费用的增长，提高医疗质量水平。【关键词】临床路径 ；管理；医疗质量；影响
Clinical Path Management in Health Care Quality Improvement/GU Yaming,JI Baoyi,ZHANG Lianfeng.//Chinese Health Quality Management，2012,19(3):33-34
Abstract ObjectiveTo analyze the influence of clinical path manageme nt on quality of medical care. MethodTotal 595 cases of seven clinical path management diseases were taken as path group, and 284 cases of inpatients of seven diseases with the traditional methods of treatment in 2009 were taken as control group for comparisons.ResultAfter the implementation of clinical pathway in seven disease, the clinical pathway group had shorter average hospitalization day and mean preoperative length of stay, a significant reduction in number of days and medical costs of surgical operative antibiotics, and also in pharmacy-total cost ratio in six diseases, the downward trend in average hospital cost and improvement of patient satisfaction.ConclusionThe clinical path management can shorten the average length of stay, increased bed rotation rate, standardize the use of antibiotics, control the growth of medical costs, improve quality of medical care.
Key words Clinical Pathway; Management; Quality of Medical Care; Impact
Firstauthor’s address Nanjing Children “ s Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing,Jiangsu,210008, China
临床路径（CP）是一种质量效益型医疗管理模式，许多发达国家应用结果均表明，其能提高医疗质量，控制医疗成本，优化服务流程［1］，缩短平均住院日并合理控制医疗费用，达到高质量、低消耗的医疗服务目的［2］。我院自2010年开展7个病种的临床路径试点工作，1年来共对595例患儿实施临床路径管理。现对病例进行回顾分析，为探索临床路径管理新思路提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料
将2010年4月～2011年3月实施临床路径管理的先天性巨结肠、先天性幽门肥厚性狭窄、尿道下裂、急性肠套叠、轮状病毒肠炎、支原体肺炎、母婴ABO血型不合溶血病等7个病种共595例病例作为临床路径组；将2009年入院的第一诊断相同、采用常规方法治疗的7个病种共1 284例作为对照组。临床路径组中男童321例，女童274例，年龄14小时~13岁。对照组中男童745例，女童539例，年龄16小时~12.5岁。两组间患儿性别、年龄、经统计学比较无显著差异（P＞0.05）。
1.2方法
根据卫生部《临床路径管理工作指导原则》、《临床诊疗常规》、《抗菌药物临床应用基本原则》和《围手术期预防应用抗生素指南》，结合我院实际，制定我院临床路径表单，并制定了统一的出、入路径标准。各专科临床路径实施小组对符合准入标准的7个试点病种病例实施诊疗，医院专家组定期对实施情况进行检查、评估、反馈，修订临床路径表单。对照组病例则采用常规治疗方法和模式。采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料组间比较采用U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
1年来，我院试点病种入径率 表1两组医疗质量指标及患者满意度比较
病种 组别
（n） 平均住日
（d） 术前平均住
院日（d） 满意度
（分） 围手术期使用
抗生素天数 (d) 检查费用
比（%） 抗生素费
用比（%）急性肠套叠 CP组（216） 9.29±0.93* 0 96.38±1.34* 6.23±0.93* 7.91±0.56* - 对照组（189） 10.33±0.58 0 93.67±2.45 9.63±0.58 9.16±0.49 -
幽门肥厚性
狭窄 CP组（61） 8.20±0.54* 2.61±0.90* 95.46±1.76* 7.20±0.87* 9.92±0.90* - 对照组（90） 10.28±1.44 3.02±0.30 93.10±1.73 11.16±1.34 10.88±0.56 -先天性巨结肠 CP组（46） 14.70±1.22* 6.03±0.79* 95.78±1.65* 5.21±1.37* 9.06±0.79 - 对照组（362） 18.51±1.49 7.21±0.40 92.53±2.17 7.64±1.58 8.91±0.47 -尿道下裂 CP组（72） 15.24±1.10* 2.77±0.63* 95.69±1.28* 6.22±1.04* 6.14±0.63* - 对照组（218） 19.17±1.41 3.47±0.42 92.29±1.39 9.87±1.43 8.98±0.52 -轮状病毒肠炎 CP组（46） 4.66±0.65 - 95.65±1.62* - 21.1±1.93* 9.43±1.27* 对照组（82） 4.09±0.48* - 93.30±2.58 - 16.37±1.41 20.56±1.30支原体肺炎 CP组（106） 8.98±0.86* - 94.75±1.36* - 19.64±1.56* 21.97±1.78* 对照组（135） 10.09±0.91 - 91.89±1.78 - 15.87±1.12 26.34±1.07ABO溶血病 CP组（48） 9.07±0.60 - 94.55±2.14* - 17.95±0.96 10.50±1.24* 对照组（208） 8.21±0.48* - 91.68±1.49 - 17.74±1.62 17.16±0.85
与对照组比较，*P﹤0.01。100%,病种覆盖率53.8%，变异率3.36%，退出率3.875，完成临床路径管理595例。其中支原体肺炎106例，先天性巨结肠46例，先天性幽门肥厚性狭窄61例，尿道下裂72例，急性肠套叠216例，轮状病毒肠炎46例，母婴ABO血型不合溶血病48例，各病种相关医疗质量指标与对照组比较见表1。通过比较，7个试点病种的平均住院日、外科病种术前平均住院日有不同程度缩短，与对照组差异有统计学意义（P＜0.01）。外科病种围手术期抗生素使用天数和内科病种的抗生素费用比显著降低，与对照组差异有统计学意义（P＜0.01）。除ABO溶血外，6个病种的检查费用比有不同程度升高，药占比降低，与对照组差异有统计学意义（P＜0.01）。先天性幽门肥厚性狭窄、先天性巨结肠和尿道下裂等3 个病种实施临床路径管理后，平均住院费用较对照组分别下降了12.56%、8.4%和9.76%，有明显下降趋势。急性肠套叠、轮状病毒性肠炎、ABO溶血等病种的平均住院费用较对照组有所增加，增幅分别为14.36%、12.84%和11.76%。支原体肺炎住院费用与对照组持平。患者满意度分值均明显提高，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。实施路径管理的病例无一例发生投诉，表明临床路径管理能起到规范诊疗行为，提高医疗服务质量的目的，与文献报道结论相似。在住院费用方面，本研究7个病种中，3个病种费用降低，一个费用持平，而急性肠套叠、轮状病毒性肠炎、ABO溶血等病种的平均住院费用较对照组有所增加。考虑是受门诊费用的纳入、鉴别诊断项目的增加以及个体间病情轻重程度不同的影响。如新生儿ABO溶血症，病情不同，选择的治疗方法也不尽相同，其产生的医疗费用也大相径庭。急性肠套叠患儿嵌顿时间不同、肠管坏死程度和生命体征不同，治疗费用也存在差异，因而在同一路径模式下尚不能统一诊疗费用。
3讨论
临床路径是管理学、循证医学、整体护理、持续质量改进和诊疗标准化方法的综合。它使临床诊疗标准化、程序化，减少了不必要的诊疗项目，杜绝了药物的过度使用，降低了住院费用［3］。它使医护配合更加默契，提高了患儿家长的满意度［4］。临床路径管理要求医生转变工作理念，使医生改变不规范的医疗决策和过度医疗行为，依照循证医学等进行诊疗，从而规范诊疗行为，杜绝重复检查、滥用抗生素，减少了诊疗的随意性。它剔除了节假日的影响，缩短了无效住院日，达到缩短总住院平均数的目的，使住院天数和药品比等有良好的经济学效益［5］。它也让家长知晓医疗护理计划和预期目标，提高了家长对疾病的认识和对医务人员的信任感，同时增强患儿家长对治疗、护理的依从性和满意度［6］。当下以“病例分型”为基础的临床路径应用研究已表明，它能丰富原有路径，更合理调配医疗资源，值得借鉴［7］。
参考文献
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通讯作者：
顾亚明： 南京医科大学附属南京儿童医院质管办
E-mail：gym73189@163.com
收稿日期：2011-10-17
修回日期：2011-11-02
责任编辑：于勇
