】基于测量系统分析的髋关节置换术围术期质量评价研究*
◆邓金泉 姚瑶 张梅霞
【摘要】目的提高髋关节置换术围术期质量评价结果的科学性、规范性、可比性。方法运用测量系统分析技术，分析出院病历中的髋关节置换术围术期医疗质量评价分类数据，从一致性比率和卡帕值2方面评价围术期质量评价系统的优劣，并实施针对性改进。结果改进后，髋关节置换术围术期质量评价系统的一致性比率和卡帕值均极大改善。系统总体一致性比率Passessment由65%提高到95%，所有质控员与标准的kappaFleiss由0.82提高到0.97。结论运用测量系统对髋关节置换术围术期质量评价系统进行分析，可迅速、有效地识别影响质量评价的关键因素，并针对性的改进，使围术期医疗质量评价更加科学、全面、规范。
【关键词】髋关节置换术；围术期；医疗质量评价；测量系统分析Perioperative Quality Evaluation of MSA Based Hip Replacement Operation/DENG Jinquan,YAO Yao,ZHANG Meixia.//Chinese Health Quality Management，2012,19(3):29-32
Abstract ObjectiveTo make the results of hip replacement perioperative quality evaluation more scientific, normative, comparability.MethodUsing the MSA to analyze the hip replacement perioperative quality evaluation data, and evaluate the effect of the perioperative quality evaluation by the agreement proportion and kappa value, so as to practice directive improvement measures.ResultThe agreement proportion and kappa value improved greatly, the Passessment ( all appraisers vs standard) increased from 65% to 95% (> 80%), kappaFleiss (all inspectors vs standard) was raised from 0.82 to 0.97 (>0.90).ConclusionMSA can help identify the key factors affecting medical quality evaluation, so as to take specific improvement measures and make the perioperative medical quality evaluation system more scientific, comprehensive and normative.
Key words Hip Replacement Operation；Perioperative Period；Medical Quality Evaluation；Measurement System Analysis
Firstauthor’s address Zhujiang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, Guangdong, 510282,China
围术期医疗质量直接影响综合医疗质量，直接关系整体诊疗水平的发展，直接反映医疗管理水平和能力［1］。围术期医疗质量管理作为医院管理的一项重要内容，越来越受到各级管理部门的高度重视。髋关节置换术是卫生部列入严格准入管理的诊疗技术［2］，加强围术期质量管理势在必行。但在实际医疗工作中发现，由于医务人员对质量控制指标的认识存在差异，导致评价结果波动性较大，阻碍了髋关节置换术围术期质量的提高。文章运用六西格玛的测量系统分析（Measurement System Analysis，MSA）技术，以髋关节置换术为例，对围术期医疗质量评价展开了实证研究，旨在提高髋关节置换术围术期质量评价结果的科学性、规范性、可比性。
1研究资料与方法
1.1资料来源
依据《单病种质量管理手册》中的髋关节置换术质量管理指标及《临床路径管理汇编》中的临床诊疗规范，设计《髋关节置换术诊疗信息采集表》。围术期分术前、术中和术后3部分。其中，术前医疗是围术期医疗安全管理最复杂的部分，其工作质量直接影响术中和术后的疗效，因此围术期医疗重点在于术前医疗管理［3］。髋关节置换术的术前准备主要包括：并存疾病治疗、术前牵引、深静脉栓塞风险分级、髋关节功能评估、重要脏器功能评估；同时，髋关节置换术作为三级手术必须进行术前讨论，药物预防DVT和机械预防DVT是预防术后并发症的关键医疗措施。将术前准备和术后预防主要内容纳入《髋关节置换术诊疗信息采集表》，用于该手术围术期的诊疗质量评价。
1.2研究方法
测量系统是用来对被测特性定量测量或定性评价的仪器或量具、标准、操作、方法、夹具、软件、人员、环境、假设等的集合［4］。判断测量系统是否合格需作测量系统分析，运用统计学方法对测量系统进行评估，在合适的特性位置测量正确的参数，了解影响测量结果的波动来源及其分布，并确认测量系统是否符合工程需求［5］。测量系统分析属过程质量变异分析范畴，正确的测量是过程改进的第一步［6］。本文中的测量是指质控员根据《髋关节置换术诊疗信息采集表》检查病历，并判断该病历是否存在诊疗缺陷。髋关节置换术围术期关键诊疗措施的缩写如下：并存疾病治疗（Bcb）、深静脉栓塞风险分级(FJ)、髋关节功能评估(Harris)、术前牵引(QY)、术前讨论(Sqtl)、药物预防DVT(YY)、机械预防DVT(JY)、重要脏器功能评估(Zqpg)、无缺陷记为通过（Pass），并将未按诊疗常规和指南要求实施相关诊疗措施的病历定义为有诊疗缺陷。为方便统计，病历检查结果统一记录为存在缺陷项目的简称。于改进前后分别抽查20份某院行髋关节置换术病人的出院病历，按照《髋关节置换术诊疗信息采集表》进行检查，每份病历均进行编号并将教授检查结果作为每份病历的基准值。改进前抽查病历记为甲组，改进后抽查病历记为乙组。按照《髋关节置换术诊疗信息采集表》，3名质控员在不同时间段分别对甲组20份出院病历通过阅读法进行判断，记录每份病历的诊疗缺陷，每人对每份病历测量2轮，测量初始数据见表1。运用Minintab15.0软件包对初始测量数据进行运算，依此测评和分析针对病历评价方法存在问题应实施的改进，并修改《髋关节置换术诊疗信息采集表》，同时对质控员进行培训，就病历检查方法及诊疗缺陷进一步统一认识，避免因人为误差导致的评价结果波动。改进后3名质控员根据新的采集表测量乙组20份出院病历，每人对每份病历测量2轮，改进后测量数据见表2。改进前、后的测量数据作为对髋关节置换术病历检查方法评价分析的依据。
1.3测量系统的判断准则
表1、表2的测量数据为属性值数据，即通过人对质量特征的主观分类或定性评价而得到的分类数据（Categorical Data）［7］。属性值测量系统分析主要看测量者多次测量的一致性（重复性）和测量者之间的一致性（再现性），所用方法是一致性比率和Fleiss的Kappa统计量。Passessment可直观反应测量系统的再现性，但未考虑偶然因素；Kappa统计量对Passessment进行修正，可剔除偶然的一致性。一致性比率是单个操作者多次测量或多个操作者多次测量之间一致性的程度。一致性比率应大于80%（最好能达90%以上），小于80%时则应积极采取纠正措施，以保证测量数据的准确、可靠。Kappa值的范围应在-1～1之间，当K为1时，表示两者完全一致；K为0时，表示一致程度不比偶然猜想好；K为-1时，表示两者截然相反，判断完全不一致。通常K为负值的情况很少出现。Kappa值小于0.7时，测量系统不合格；介于0.7～0.9时，测量系统可接受；大于0.9时，测量系统良好［8］。
1.4统计学处理方法
利用质量管理统计软件Minitab15.0对测量数据进行属性一致性分析。
1.5改进措施
1.5.1健全围术期质量评价标准针对原有采集表某些项目表达模糊、界定不清晰等问题，依据《临床诊疗指南骨科学分册》、《临床技术操作规范骨科学分册》、《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》、《单病种质量管理手册2.0版》及实际工作情况，质控人员与临床专家共同参与，完善了髋关节置换术围术期质量评价标准，制定了新的《髋关节置换术诊疗信息采集表》，明确了质量控制要点及标准，提高了实用性和可操作性。
1.5.2强化人员培训若某质控员整体一致性很好，但个别缺陷类判断有问题，则对其进行该缺陷类差别特征的针对性培训。如改进前质控员1与标准的一致性比率良好（85%），从每位检查员与标准的Kappa统计量也可看出，其整体一致性很好（0.89），但其个别缺陷类如药物预防（YY）Kappa统计量仅0.49。为此，从髋关节置换术围术期药物预防深静脉栓塞的用药类别、剂量、给药 表1改进前测量数据
编号基准值质控员1第1轮第2轮质控员2第1轮第2轮质控员3第1轮第2轮1 Bcb Bcb Bcb Pass Bcb Bcb Bcb2 QY QY QY QY QY QY QY3 Pass Pass PassPass Pass Pass Pass4 Sqtl Sqtl Sqtl Sqtl Sqtl Sqtl Sqtl5 Harris Harris Harris Pass Harris Harris Harris6 FJ FJ FJ FJ FJ FJ FJ7 Zqpg Pass Zqpg Zqpg Zqpg Pass Zqpg8 YY Pass YY Pass YY Pass YY9 JY JY JY JY JY JY JY10Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass11 Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass12 Bcb Bcb Pass Pass Bcb Pass Pass13 Sqtl Sqtl Sqtl Sqtl Pass Sqtl Sqtl14 Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass15 Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass16 Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass17 Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass18 Zqpg Zqpg Zqpg Pass Zqpg Pass Pass19 Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass20 Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass 表2改进后测量数据
编号基准值质控员1第1轮第2轮质控员2第1轮第2轮质控员3第1轮第2轮1 Zqpg Zqpg Zqpg Zqpg Zqpg Zqpg Zqpg2 Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass3 Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass4 Sqtl Sqtl Sqtl Sqtl Sqtl Sqtl Sqtl5 Harris Harris Harris Harris Harris Harris Harris6 FJ FJ FJ FJ FJ FJ FJ7 Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass8 YY YY YY YY YY YY YY9 JY JY JY JY JY JY JY10 Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass11 Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass12 Bcb Bcb Bcb Pass Pass Pass Bcb13 Sqtl Sqtl Sqtl Sqtl Sqtl Sqtl Sqtl14 Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass15 Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass16 Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass17 Pass Pass Pass Pass Pass Pass Pass18 Zqpg Zqpg Zqpg Pass Zqpg Zqpg Zqpg19 Bcb Bcb Bcb Bcb Bcb Bcb Bcb20 QY QY QY QY QY QY QY时间以及诊疗规范等方面，对质控员1进行了针对性培训。改进后，质控员1的药物预防（YY）Kappa统计量提高到1.0。
若所有质控员在某个缺陷类判别上均有问题，应进行整体培训，进一步明确判别该类标准。改进前，所有质控员与标准的一致性比率仅65%，整体KappaFleiss为0.82，Kappa统计量中单个缺陷类如并存疾病治疗（Bcb）、药物预防深静脉栓塞（YY）和脏器功能评估（Zqpg）的Kappa值分别为0.64、0.49、0.64，均小于0.7，一致性较差。为此，对这些检查一致性较差的项目进行了分析和深入讨论［9］，对诊疗缺陷判定及具体质控点统一了认识，消除了歧义。同时，就新的《髋关节置换术诊疗信息采集表》内容对采集员进行培训，进一步明晰质量评价信息采集点，避免人为误差而影响测量精确度。
2结果与分析
2.1改进前、后测评结果见表1、表2
2.2测评与分析
属性值测量系统中存在4种一致性，分别为测量者自身的一致性（With Appraisers）、每个测量者和基准值之间的一致性（Each Appraiser vs.Standard）、测量者之间的一致性（Between Appraisers）以及所有测量者和基准值之间的一致性（All Appraisers vs.Standerd）。从精确度和准确度而言，第一种和第三种一致性比率是比较多次测量数据之间的精确度；而与基准值的比较不仅要求各次测量之间的精确度，还要求其同基准值相比的准确度。以下分别从4种一致性的角度对此测量系统进行评价，对每种一致性的评价均包括计算一致性比率Passessment及Fleiss的Kappa统计量KFleiss。用Minitab15.0对改进前、后测量数据进行MSA分析，运算结果及解释如下。
2.2.1测量者内部的属性一致性分析（1）测量者内部的一致性比率Passessment（重复性分析）。3名质控员改进前重复性的一致性比率（置信区间）分别为85％（62.11，96.79）、70％（45.72，88.11）、90％（68.30，98.77），改进后分别提高到100％（86.09，100.00）、100％（86.09，100.00）、95％（75.13，99.87）。 （2）测量者内部的Fleiss的Kappa统计量KFleiss。3名质控员自身Kappa统计量分析改进前KFleiss分别为0.78、0.51、0.83，改进后分别提高到1.00、1.00、0.93。
2.2.2每个测量者与基准值相比的属性一致性分析（1）每个测量者与基准值相比的属性一致性Passessment（偏倚性分析）。3名质控员改进前偏倚性的一致性比率（置信区间）分别为85％（62.11，96.79）、70％（45.72，88.11）、80％（56.34，94.27），改进后分别提高到100％（86.09，100.00）、95％（75.13，99.87）、95％（75.13，99.87）。 （2）每个测量者与基准值相比Fleiss的Kappa统计量KappaFleiss。3名质控员与标准的Kappa统计量分析改进前KappaFleiss分别为0.90、0.77、0.78，改进后分别提高到1.00、0.93、0.97。
2.2.3测量者之间的属性一致性分析（1）测量者之间的属性一致性比率Passessment（再现性分析）。此时相当于对一份病历进行了6次重复检查，只有当这6次完全一致时，质控员之间才完全一致。结果发现，改进前20份病历中，只有13份病历的6次检查完全一致，再现性的一致性比率（置信区间）为65％（40.78，84.61），改进后则提高到95%（75.13，99.87）。 （2）测量者之间的Fleiss的Kappa统计量KFleiss。3名质控员之间的Kappa统计量分析结果改进前KFleiss为0.75，改进后提高到0.96。
2.2.4所有测量者与基准值相比的属性一致性分析（1）所有测量者与基准值相比的属性一致性比率Passessment（总体有效性分析）。此时不仅要求所有重复测量的轮数一致，而且要求与基准值完全一致。在4种一致性比率中，此类一致性比率最低。结果发现，改进前总体有效性的一致性比率（置信区间）为65％（40.78，84.61），改进后提高到95%（75.13，99.87）。（2）所有测量者与基准值相比的Kappa统计量KappaFleiss。所有质控员与标准的Kappa统计量分析结果改进前KappaFleiss为0.82，改进后提高到0.97。 Minitab统计结果提示，经过针对性的改进后，髋关节置换术围术期质量评价系统的重复性、偏倚性、再现性的一致性比率和Kappa统计量均有所提高，总体有效性的一致性比率Passessment由65%提高到95%，Kappa统计量KappaFleiss由0.82提高到0.97。这说明改善后的髋关节置换术围术期质量评价系统可信赖。
3结论
科学、规范、符合实际的医疗质量评价方法直接关系医疗质量管理成效。围术期医疗质量管理水平的提高，必须根据诊疗规范、医疗制度及实际情况制定一套计划/标准并严格执行和检查，且必须掌握正确的质量评价分析方法。运用MSA技术，从一致性比率和Kappa统计量2方面分析髋关节置换术的属性值医疗质量评价数据，发现存在问题并有针对性改进，取得了良好效果，使围术期医疗质量评价更加科学、全面、规范，为分阶段、有重点地进行医疗风险和缺陷评估奠定了坚实的基础。本研究对医疗质量评价测量系统如何使用一致性比率和Kappa统计量进行属性一致性分析具有指导意义，值得推广。
参考文献
［1］文其武，肖庆，班武.围术期医疗质量实施标准化量化管理的成效［J］.中华现代医院管理，2008，6（1）：21-23.
［2］中国医院协会.单病种质量管理手册（2.0版）［M］.北京：科学技术文献出版社，2007.198-212.
［3］杜元太，梁春琦，习俊.围术期医疗安全的系统化管理初探［J］.中国医院，2007，1（6）：1-4.
［4］Automotive Industry Action Group(AIAG).Measurement systems analysis reference manual［M］.3rd Ed.Troy,Mich:Chrysler,Ford,Grneral Motors Supplier Quality Requirements Task Force,2002.
［5］刘雅婷.基于MSA的质检部门小样本检测系统分析方法研究［D］.广州：广东工业大学，2009.
［6］戚鹏.属性值测量一致性分析及其对质量判定的影响分析［D］.天津：天津大学，2009.
［7］阿格雷斯特著.张淑敏，王睿，曾莉译.属性数据分析引论［M］.2版.北京：高等教育出版社，2008.1-2.
［8］张博，张云莲，朱强，等.测量系统分析（MSA）在卷烟工艺质量管理中的应用［J］.烟草科技，2010（8）：29-33.
［9］姚瑶，李妙，袁方，等.MSA在病案质量控制中的应用［J］.中国病案，2009,10（12）：21-23.
通讯作者：
张梅霞：南方医科大学珠江医院质量管理科主任
E-mail：meixiaz88@yahoo.com.cn
收稿日期：2011-10-14
修回日期：2011-12-26
责任编辑：吴小红
