】责任制整体护理的实践与体会
◆叶衍涓 甘华秀 王蕊 唐艳平 詹也男 梁素娟
【摘要】以落实责任制整体护理为切入点，将病区床位数和护士人数分成相对应的小组，让一组固定的护士对一组固定的患者从入院到出院全程负责。组内成员相互合作，组间成员相互协作。通过落实岗位责任制、组长负责制、分组责任交班制、小组轮转制、组间考核与绩效分配等，确保了护理工作的延续性和整体性，在保证责任制整体护理真正落实的同时，提高了护理服务质量。
【关键词】责任制整体护理；实践；体会
Practice and Experience of Responsibility System Based Holistic Nursing/YE Yanjuan,GAN Huaxiu,WANG Rui,et al.//Chinese Health Quality Management，2012,19(3):18-20
Abstract We used the responsibility system based holistic nursing as an entry point to split wards beds and nurses into corresponding groups, and let a fixed set of nurses take full charge on a fixed set of patients from admission to discharge. Group members can cooperate with each other, and mutual cooperation between members of the group. Through the implementation of the system of personal responsibility, the team leader responsibility system, grouping responsibility shift system, the group rotation system, the group between assessment and performance allocation, the continuity and integrity of the nursing work is ensured to guarantee the real implementation of the responsibility system based holistic nursing, and to improve the quality of nursing service.
Key words Responsibility System Based Holistic Nursing; Practice; Experience
Firstauthor’s address Zhujiang Hospital，Southern Medical University, Guangzhou,Guangdong,510282, China
为了贯彻落实全国卫生工作会议精神及深化医药卫生体制改革，加强临床护理工作，落实基础护理，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务，卫生部于2010年初在全国范围内启动“优质护理服务示范工程”活动（以下简称优质护理）。南方医科大学珠江医院作为重点联系医院，于2010年4月正式启动优质护理试点工作，以推进责任制整体护理长效规范发展为重要内容，以提高护理服务质量为工作宗旨，积极探索和改革护理工作模式。2010年9月起，医院神经外科将原责任制护理工作模式改革为以小组为单位的责任制整体护理工作模式，充分发挥团队优势，保证了护理工作的延续性和整体性，确保了责任制整体护理的真正落实，提高了护理服务质量。
1责任制整体护理实践
病区原有责任制护理模式为：给护理组长分配固定分管床位，对其分管病人进行护理诊疗，其余护士按照医嘱与护嘱完成日常护理工作。这种模式下，既没有固定的病人，也没有固定的护理小组，护士随机调配，使护士对当班所分管病人缺乏深度了解，处于机械执行医嘱和护嘱状态；同时护士更换频繁，影响了护理的连续性和整体性。建立小组责任制整体护理，在使每个病人都有专人负责的基础上，让一组固定的护士对一组固定的患者从入院到出院全程负责，很好地解决了原有模式的弊端。
1.1明确分组及分工
护理服务模式决定着护理服务质量。“以病人为中心”的护理服务模式，应使护理工作责任到人，让每个病人都有专人负责［1］。神经外科病区共展开床位47张，护士长1人，护士24人，床护比为1：0.53。将病床数和护士人数分为相对应的3组，护士长和办公护士不参与分组。每组由1名护理组长总负责，设1名备用组长，配备6～8名责任护士。各组均由不同资历和能力的护士组成，经双向选择确定组别后不再随意调整，确保其配备相对均衡，并实行组长指导下的责任包干制。将组内患者以病房为单位分配给责任护士（包括责任组长），根据护士的年资、能力及患者情况，每人分管1～2间病房（2～6名患者）。实行APN连续性排班。APN排班模式是广东省于2006年提出的，神经外科病区于2008年初正式启用。APN排班上班时间为：A班（早班）：7：00～15：00；P班（晚班）：14：30～22：30；N班（夜班）：22：00～次日7：30，各班交接班重叠半小时计入上班时间。每班次给予1小时的就餐休息时间，各班可根据临床工作情况合理安排。为了更好的与现实工作相适应，各护理单元可根据病区实际情况对交接班时间进行小范围调整。其优点如下：（1）减少了交接班次数，由原来的5次/日减至3次/日。（2）加强了午间、晚间薄弱时段的人力。以往12：00～14：30、17：30～次日8：00均只有值班护士与辅班护士在位，现在7：00～22：30均有管床责任护士在岗，更好地保证了护理安全。（3）护士的工作、学习、生活得到更好安排。原每周夜班交班在凌晨1、2点，每周2次夜班，不利于护士安排学习、生活；现有排班方式适当延长了夜班时间，将交接班时间提前到22：00，每周只安排1次夜班，护士有更多时间投入学习、生活中，满意度更高。实行APN排班后，每组每班至少2人，新老搭配，每人分管6～9名患者。每个责任护士对分管病人负责（当班负责），对负责的固定病人负主要责任（主责）。每位病人都有责任护士，都有为自己服务的护理团队；每位护士都有负责的病人，都固定在一个团队中为病人提供服务。
1.2完善工作制度及岗位职责
1.2.1落实当班责任制和首问负责制责任护士当班时，按标准完成分管病人的全部工作。如：主动向患者作自我介绍，收集病史资料，完善入院告知和健康教育，落实诊疗措施及方案；检查主责病人护理措施是否落实，收集其意见和建议；对组内不当班护士主责病人介绍主责护士姓名及上班时间，及时解决患者所需，特殊诊疗、特别照护患者列入重点交班，确保主责护士不在班时护理措施的落实。组内2人在完成分管患者工作的同时，相互配合，共同完成组内其它任务。组间分工协作，完成病区内患者的治疗护理任务，营造团结合作的良好氛围。
1.2.2实施组长负责制护理组长以A、P班为主，组长对本组护士有指导、监管的职责。组长组织组员进行不定期的技术交流和讨论，分析总结工作情况，将存在问题汇总到全科交流会中，不断提高和改进护理服务技术与质量，让骨干得到锻炼，让低年资护士更快成长。每班设1位值班组长，负责组织晨晚间床边交接班，参与医护早交班，协同责任护士跟进医疗组查房，指导落实诊疗护理计划，护士长不在位时则临时履行护士长岗位职责。
1.2.3规范护士排班及调休制度每名责任护士固定在小组中参与A、P班轮班；出于病人安全考虑，N班为双人值班，且由不同责任组的护士组成，以更好地了解全科病人的情况。同时，通过午间大交班和分组交班前的特殊情况集中概述交接，确保分组责任后N班的患者安全。除护士长和办公护士外，其余护士均为责任护士，每班当班责任护士6～8人，2～3人负责一个小组（15～16人），每人负责6～9位病人。排班表内设需求栏，护士长根据临床需要和护士意愿合理、弹性排班，排班确定后不得随意改动。护士休假及调休必须满足层级对应、组内调配2个条件。
1.2.4推行分组责任交班改进床边交接班流程，除每周一、三、五A、P班进行集体床边交班外，其余时段和班次均分组交接。交接班前，所有护士先集中在护理站，由各组交班护士轮流汇报本组特殊病人、特殊事件、需交代内容等，然后由护士长、值班组长分开进组参加床边交接班。
1.2.5实行小组管床轮转制因小组分管床位的多少、远近以及患者病情的轻重、病种等不同，每季度小组管床轮转一次，每位护士分管房间（病人）也作相应调整，尽量让组间工作量公正、公平，让护士得到全面锻炼。轮转前，两组责任护士共同到病人床边作交接并向病人说明，接管的责任护士主动向病人作自我介绍，并详细阅读病人资料，了解诊疗、护理内容及特殊事项。
1.2.6 落实绩效分配和考核制度护理组建立奖金二次分配制度，护士奖金由岗位、资历、绩效考核3部分组成。岗位以岗位津贴的形式固定不变；资历与绩效比例各占60%和40%，资历（如职称、工作年限、学历等）设立不同的加分系数。因小组管床采用轮转方式，工作量已尽量公平、合理，故不再将护理工作量作为考核内容。绩效分配主要以护理质量检查结果、患者满意度等为指标，护士长每月依据各组工作质量考核结果确定各组微调系数，对表现优秀、对科室有贡献的人员予以奖励，如每月被患者点名表扬次数最多的前3位、业务学习参加率、发表论文数、科研立项、科技奖励、授课、临床带教、技能比赛、“三基”考试成绩等均列入单项奖励，并在当月奖金中体现。
1.3加强护士在职培训，提高专业服务技能
护理过程促使护士不断学习护理新知识、新技能，以提高应激环境下的应对水平［2］。为了提高整体护理服务水平，科室在完成医院护士规范化培训的同时，根据各层级护理人员的水平及能力，有针对性地设置业务学习课程，并将内容分配给每个小组。组内问题由组长组织分析讨论，以共同学习和提高。同时，科室每年举办专科理论培训月活动，集中讲解护理工作制度、岗位职责、责任制整体护理内涵、沟通技巧、常见病护理常规、专科常用药物指引等，并通过专题知识讲座、护理查房、现场答题、经验分享等，提高护士业务水平，提升护士专业服务技能。
2成效及讨论
责任制整体护理开展后，责任护士主动参与医疗查房，医护之间密切沟通与合作，充分发挥了医护合作、护护合作的优势，使治疗措施得以落实，医生满意度大幅度提升。护士有了自己的患者，责任心更强，利用更多的时间和患者沟通，及时、有效地解决和满足患者需求，护患关系融洽，患者满意度迅速攀升。由于护士工作得到了肯定与表扬，护士职业认可度明显提高。小组团队互相学习、互相帮助、共同提高，在得到患者认可的同时促进了个人成长，护士队伍更加稳定。2011年，神经外科病区被卫生部评为“全国优质护理服务考核优秀病房”。实践表明，小组责任制整体护理工作模式具有以下优势：（1）实施小组责任制整体护理，既充分发挥了团队优势，又确保了责任护士不在岗时治疗措施的延续性和整体性，使责任制整体护理真正落到实处；（2）小组责任制整体护理的落实，使护士有了“我的患者”，责任心及主动服务意识增强，能及时、针对性地为患者解决问题，指导患者参与自我管理及进行医疗决策，增加了患者的归属感和安全感，护理服务满意度显著提高。但在工作中也应注意以下三方面问题：第一，完善工作制度及岗位职责是保障责任制整体护理有效运行的基础。小组责任制整体护理解决了责任护士不能24小时在位的难题，但如何在新的工作模式下真正落实患者的诊疗护理措施值得思考。管理者应从具体环节出发，对责任制模式下的责任岗位职责、工作制度、各班次工作内容等进行梳理和完善，使临床护理工作有章可循，以保障新模式下的护理工作有序、高效进行。第二，公平公正的绩效分配和考核标准是实施责任制整体护理的有力保障。责任制整体护理需要责任护士积极、主动地为病人提供服务，故应充分调动其工作积极性和主动性。绩效考核能帮助护理人员明确工作内容和组织目标，强化岗位责任和护理安全意识，从而起到自我控制、自我加压的作用［3］。科室目前的绩效考核方式仍过于简单，今后应将工作量化考核与护理技术难易程度等列入考核内容，以更好地激发护士的积极性和进取精神，实现护理服务安全、优质、高效的目标。第三，加强在职培训和团队学习是提高整体护理服务水平的重要手段。工作模式的改革和适当的奖励，在一定程度上激发了护理人员的潜能，增强了护士对专业技术和能力的需求，有相同工作经历以及遇到相同困难和问题的小组成员通过集中培训，能更好地利用团队力量解决问题，在营造团队学习氛围的同时，促进了整体护理服务水平的提高。
参考文献
［1］王吉善.改革护理管理提升服务质量［J］.中国卫生质量管理，2011，18(1)：34-36.
［2］徐丽，于明峰，阮海涛.深化责任护士包干负责制的护理管理实践［J］.中国护理管理，2011，11(3)：21-22.
［3］王维.护理质量绩效考评的实施［J］.护理研究，2003，17(3)：291.
通讯作者：
甘华秀：南方医科大学珠江医院护理部总护士长
E-mail：ganhuaxiu@163.com
收稿日期：2012-01-30
修回日期：2012-03-29
责任编辑：吴小红
