】基于优质护理服务药事管理实践*
◆周权 朱玲玲
【摘要】从护理部与药剂科的关系定位、平台建设、用药安全和作业效率等方面，介绍了落实优质护理服务相关的药事管理经验。指出药剂科的优质药学服务可为优质护理服务的开展提供强大的技术支撑；护理团队与药师团队应紧密合作，共同为提高医疗品质而努力。
【关键词】优质护理服务；药事管理
The Practice of High Quality Care Related Pharmacy Management/ZHOU Quan,ZHU Lingling.//Chinese Health Quality Management，2012,19(3):10-14
Abstract From the relationship between Department of Nursing and Department of Pharmacy, platform construction, pharmacy usage safety and operating efficiency, the paper introduced the experience of implementation of high quality care related pharmacy management. The paper pointed out that the quality of pharmaceutical care of the Department of Pharmacy can provide strong technical support for the launching of high quality care. The nursing team and pharmacist team should work closely together for the quality improvement of medical care.
Key words High Quality Care; Pharmacy Management
Firstauthor’s address Second Affiliated Hospital,School of Medicine of Zhejiang University, Hangzhou,Zhejiang,310009, China
《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》要求，到2010年底，所有三级医院必须启动优质护理服务，并在2011年全面推进［1］。浙江大学医学院附属第二医院药剂科积极加强服务和流程创新，为优质护理服务的持续开展提供了强大的技术支撑。经过药剂科与护理部的通力合作，医院优质护理服务已覆盖所有病房，护理部工作得到了卫生部的高度肯定。现就优质护理服务中药剂科的主要做法介绍如下。
1护理部与药剂科的关系定位
护理部与药剂科应是互赢的关系。
对药剂科而言，可积极借鉴护理部的管理经验。如护士排班管理、护士交接班制等。交班制方面，创造性地提出“飞信”管理机制，任何工作信息均可通过“飞信”通知到每位员工，节约了时间成本；排班制方面，将每月排班制改为半月排班制；建立了完善的积分考核体系，应用企业化绩效管理经验（如指纹考勤、金点子有奖、表单管理、奖罚分明等）进行管理；实施“因材施教”，将静脉用药调配中心（Pharmaceutical Intravenous Admixture Service，PIVAS）药师划分为3个团队（审方组、A组、B组），引入足球甲A联赛管理经验，仔细考量岗位安排与排班，定期考核，形成能上能下机制；大力培育“以问题为基础的学习方法”，鼓励员工自我学习。对护理部而言，药剂科可积极帮助护士提升其工作能力和工作品质。如药师在推动药品电子追踪系统时，分楼层对护士进行培训；药剂科配置中心和病区药房将护士近似错误无责呈报，并定期整理共性问题，交予护理部以促进整改。在论文撰写、文献检索和科研计划申报等方面，药剂科也可积极指导护士等［2］。
2改进药剂科服务方式
2.1口服药医嘱处理流程
传统的病区药房口服药调剂作业模式为：药师将口服药分放于4个不同颜色的一次性塑料杯中，分别代表8am、12am、4pm、8pm。裸露的口服药没有标识，效期等信息无法追溯，达不到院感要求；且病区护士需花费大量时间进行核对和预分发，工作压力较大。为此，医院于2010年12月底实现了全自动口服药分包调配制，即口服药单剂量调配制（Unit Dose Dispensing System，UDDS）。同一服药时间的药品包在一个密封塑料袋内，塑料袋上标注患者信息、药品信息以及服药注意事项。药师通过审方，决定最终给药方式，并在单剂量包药上注明。同时，在医院局域网公布《医务部、药剂科关于口服药给药时间的提醒》。新流程的优点在于：（1）有药品和患者的唯一标识，符合等级医院评审要求；（2）基本杜绝了差错，提升了用药安全；（3）符合院感要求；（4）减轻了护士工作量；（5）药师积极参与临床合理用药检查，减轻了护士压力。
2.2临时医嘱及夜间医嘱处理流程
关于PIVAS临时医嘱的及时性问题，医院规定医生开立临时医嘱后2 h内患者能接受给药。ST医嘱要求医生开立医嘱后30 min内必须给患者使用。药剂科与IT合作，建立了ST医嘱语音报警系统，医生开立ST医嘱后，护理工作站语音报警，病区药房和PIVAS审方也会语音报警，若护士或药师不处理，1 min后系统会再次语音报警；建立了药品电子跟踪系统，医生开立医嘱、护士执行医嘱、审方药师接收医嘱、静脉输液冲配、药品发送扫描、护士电子签收、腕带条形码扫描给药时间等均可在病区药房、PIVAS和各护理单元电脑中查询。关于夜间医嘱的处理，2011年10月前病区药房和PIVAS作业时间截止20：30，20：00后若要开当晚使用临时医嘱需进入急诊药房医嘱模块；术后医嘱若包含次日长期医嘱和当晚临时医嘱，医生需录2遍医嘱（除进入急诊药房系统取临时用药外，还需进入PIVAS系统录次日长期医嘱）。这种模式效率低下，且20：00～22：30急诊药房工作压力较大。对此，药剂科于2011年10月推出新流程，病区药房和PIVAS作业时间延长至22：30，22：00之前医嘱录入方式同白天。
2.3静脉输液治疗平台
传统的静脉药物配置在病房治疗室内进行，病区药房将药品送到病房，由护士核对品种和数量后按患者单剂量排药、核对、冲配、给药。这种工作模式下，护士不仅工作强度大，还有职业暴露风险（如针刺伤、手割破、化疗药物的细胞毒性等）。医院PIVAS自2005年开始开展抗肿瘤药物集中配置，2009年12月陆续开展其它输液配置。目前，PIVAS已覆盖全院静脉配置业务，开放床位2 200张，拥有8个生物安全柜和12个水平层流台，日输液医嘱量最高达9 000份，可处理长期医嘱、临时医嘱和ST医嘱，可开展静脉营养液、化疗药、抗菌药、普通药、抗菌药皮试液的配置。中心设置护士长，负责洁净室内冲配管理，向护理部主任和药剂科分管主任负责；配置护士分2种：常驻护士和各病区抽调的2小时工作制护士，由PIVAS护士长对全院护士统一排班。中心总负责人为药剂科分管病区用药的副主任，下设部门负责人1名。中心实行与病区药房的一体化管理，工作时间为06：00～22：30。同时，医院建立了静脉输液临床护理路径，建立了IV team（静脉输液小组），包括护理专家、外科专家、PIVAS药学专家、放射和超声专家等，对8类药物（心血管活性药物、抗心律失常药物、溶栓药物、抗感染药物、电解质药物、抗肿瘤药物、营养类药物、高渗性脱水剂）的品种进行了界定。对于界定后药品的静脉通路选择，建议PICC（Peripherally Inserted Certral Catheter，外周置入中心静脉导管）和CVC（锁骨下中心静脉置管）通路给药，并完善了知情谈话等制度。PIVAS平台建设意义深远：（1）从医院层面讲，PIVAS的构建，使得药剂科、护理部、IT、医务部、质管办、后勤中心、基建科、人事部、临床工程部和物流公司等通力合作，促进了医院整体效益的提升。（2）PIVAS平台使药师深入临床，极大地提升了其职业形象。（3）新流程加强了药品管理，特别是相似药品、高危药品的管理，极大地减少了近似错误的发生，为护理部深入开展优质护理服务提供了强大的技术支撑［4］。
2.4术前及术中用药流程
建立术前和术中用药处理流程是2011年医院的PDCA项目之一。流程改革的目的是加强药品管理，提高手术台次利用效率，保证抗菌药医嘱的合理性。流程改革背景有二：第一，改革前，术前术中用药均通过病区药房领药得到，病区药房药师无法监管单剂量给药的静脉输液医嘱，约50%抗菌药医嘱完全由手术室护士经验选择，存在极大风险；第二，改革前，药品遗失、打破、忘记带药等现象屡禁不止，严重影响了手术台次安排。术前术中用药流程改革原创思想由药剂科分管主任提出并设计，由药剂科、护理部、IT、医务部等组织实施。IT从软件上保证医嘱的完整性，手术日安排与药物医嘱的关联性，手术室退药的正确性；药剂科负责审方、药品调配、单剂量包装；物流负责运送；手术室负责电子签收、核对和给药。新流程90%的工作量均在药剂科完成。此流程的革新，使术前和术中用药均得到了有效管理，保证了每份术前及术中用药医嘱的合理性，全院整体效率明显提高，未发生影响手术安排的不良事件。
2.5出院带药流程
2010年3月，对传统的出院带药调剂作业流程（药师调配→药师核对→工人发药→病房护士核对→病房护士对患者进行用药指导）进行了改进，建立了全新流程（收费前药师审方→药师调配→药师核对→药师发放、用药指导→随访、回答出院患者用药咨询）。出院带药医嘱开具需考虑以下方面［3］：是否漏开重要药物，住院期间的药物治疗方案是否需调整，出院带药医嘱是否存在药物配伍问题，药物用法用量是否适合，某专科用药对另一种疾病是否适合，何时复诊，出院带药服完后是否需继续服用，疗程中需进行的检查项目等。收费前药师审方和对每名出院患者进行书面重点用药指导是创新亮点。出院带药医嘱不合理，药师表单记录并电话通知病区护士，要求医生确认或修改。药师可通过医院“近似错误和不良事件无责呈报系统”呈报不合理医嘱。考虑到取药者多为家属，药师对取药者进行口头用药指导效果不佳，改为对每名出院患者进行书面重点用药指导。此流程改革效果非常显著：一是提高了作业效率，缩短了候药时间，提升了患者满意度；二是节省了病区护士时间和精力，显著提高了护士满意度；三是强化了药师的职业形象，明显提升了其专业能力，将药师推向了服务临床的前沿。新流程运行以来，无差错、无投诉、无纠纷，药师受到了患者的一致好评。
3确保用药安全
3.1药物过敏试验相关事宜
药剂科起草《浙医二院药物过敏试验操作办法（试行）》，全院统一操作规程，全院培训。抗菌药皮试分为3类：（1）需要进行青霉素皮试；（2）需要原液皮试；（3）需要根据规则判断，决定是否需要原液皮试。为防止药品交叉过敏不良事件，药剂科公布了同类药品交叉过敏一览表，包括氨基糖苷类、头孢菌素类、青霉素类、硝基咪唑类、氟喹诺酮类、大环内酯类、二氢吡啶钙拮抗剂、麦角类、卡因类局麻药、有机硝酸酯类、磺胺衍生物、非甾体类抗炎药等。鉴于因手术室护士询问过敏史方式与病区护士询问方式不同而经常出现的矛盾现象，药剂科向护理部建议将过敏史询问全院标准化，并在门急诊输液室上墙公布《有关输液患者皮试类药物的温馨提醒》。PIVAS建立了抗菌药物皮试液处理流程。全院抗菌药皮试液集中在PIVAS配置，用一次性卡介苗针筒灌装0.1ml皮试液，以无菌塑料袋包装，袋上粘贴患者和皮试液标识信息，引入条形码管理，经绿色通道发送。需进行皮试的医嘱开具后，药师审方，配置抗菌药皮试液，打包处理后发给病房；病房护士进行皮试，皮试结果为阳性退回病区药房，为阴性则第一份静脉输液由护士自行配置；录入皮试阴性结果后，PIVAS将之后的抗菌药输液配置后发给病房。上述措施显著降低了临床护士过敏、皮试的工作压力，克服了皮试液自行配制存在的缺陷，临床满意度提高，有效防范了医患纠纷。
3.2病区储备药管理
护理部制定了《病区药品管理制度》，明确了病区药房药师、护士长和护士的职责。病区药房印制《药房外存放药品检查督导整改记录》，每2月检查1次（2011年12月起改为每月检查1次），检查内容包括麻精药品管理、抢救药管理、口服基数药管理、针剂基数药管理、外用基数药管理、消毒液管理、需冷藏药品管理、高危药品管理、高浓度电解质药品管理、需避光药品管理、领退药是否分区、是否有过期药品、皮试液存放是否规范、患者用药是否与基数药明显区分、私人物品与药品是否混放、是否有患者用药和基数药以外的药品存在（如赠药、临床试验药、多余囤积药品）等16项，原则上废除病区口服药储备药。对硝酸甘油片实行特殊管理，由药剂科采购合适规格（48片/瓶）的硝酸甘油片，各病区整瓶领用，建立消耗帐。全院进行了口服药储备药的PDCA，并利用自动分包机单片口服药储备药包装。针对单个栓剂上无效期标识的情况，对吲哚美辛栓等外用药品储备药管理进行了改进。病区储备药管理彻底克服了效期不清楚、药品品种身份不清楚、易吸潮、质量监管不力等缺陷，并全部实现了独立包装、完整标识，杜绝了病区存在多余药品的情况。
3.3抢救车药品管理
医务部、护理部、药剂科和临床科室统一协调，删除了6种旧的抢救药品品种（盐酸异丙肾上腺素、重酒石酸间羟胺、盐酸洛贝林、尼可刹米、去乙酰毛花苷、盐酸利多卡因），增补了新的6种抢救药；制定了抢救车管理制度；对抢救药品的种类、数量、位置进行标配。同时，药剂科对全院医生和护士进行了临床药理学与治疗学培训。此外，药剂科负责每月对抢救车内药品进行督查。通过规范的抢救车药品管理，2011年度抢救车标配项目被评为质量管理二等奖。
3.4特殊药品管理
药剂科制定了高危药品、高浓度电解质药品和相似药品管理制度，分别以“红底白字”、“三角形”和“黄底黑字”全院统一标识。除监护室外，各病区原则上不允许存放高浓度电解质药品（抢救车内葡萄糖酸钙注射液除外）。各监护室备用高浓度电解质药品需提出申请，并采取安全措施。同时，药剂科制作了相似药品图片和更新目录，交护理部安全用药小组备案。药剂科制定冷藏药品目录，在局域网公布，并在输液标签上明显警示。对于次日使用的、需要冷藏的药品，各病区置冰箱冷藏；需要避光保存的药品，药房和各病区按照要求存放，并在输液标签上明显提示，在药品发送途中还需采取避光措施。针对化疗药物软袋输液静脉治疗操作过程中可能出现的药液渗漏和飞溅现象，要求化疗药物输液采用专用输液器。药剂科、护理部、临工部和医务部共同制定了电子化疗泵给药规程，明确了各部门权责，确保了化疗药物的使用，并对化疗药物静脉输液不良事件进行RCA（根本原因）分析。PIVAS采用一次性输液连通管连接50 ml注射器，有效解决了化疗药物微泵输液漏液的难题。采用称重法，将氟尿嘧啶电子化疗泵配置误差降到了最低程度。自备药品是医疗事故的温床。医务部、护理部、药剂科共同制定了“关于禁止使用自备针剂的规定”，对针剂以外药品专门制定了“住院患者自备药品使用规程”，明确了医生、护士和药师的权责。医生评估患者用药情况，决定是否应用自备药，并有权根据情况拒绝使用自备药品。确需使用自备药品时，进行知情告知、审批、下达医嘱和病程记录；护士进行自备药品的宣教，严格执行医嘱，督促患者用药；药师审核用药医嘱的合理性，检查自备药品质量，并在“自备药品使用审批表”上签字。
3.5立体化的药品安全监测
药品安全性监测包括药品质量跟踪与反馈、药品不良反应监测和临床用药失误监测。医院建立了高效的病区用药质量监控体系，强调各级医护人员要提高警惕，严防药害事件发生。临床发现药品质量缺陷或疑似药品质量缺陷时，及时向科主任汇报（病区可向护士长汇报），并向药剂科报告。药剂科接到报告后及时到现场调查取证、评估和登记，并了解其它部门或其它医院有无类似问题。药品质量异常（变色、破损、混浊）需退回药房时，必要时可更换药品批号；若问题突出或预计后果严重，应启用“药品召回应急预案”。药剂科及时要求医药公司和药品生产厂家提供详尽的反馈意见并妥善存档，认真评估医药公司的反馈意见、谅解备忘录和整改措施。对于屡次发生药品质量缺陷的产品，药剂科有义务提请院药事管理与药物治疗学委员会讨论，决定是否继续应用本品。同时，加强药品不良反应、近似错误和用药失误的上报管理。发生医嘱错误、执行医嘱失误、给药失误、药物治疗过程中因未认真监测而导致不良事件、用法用量不适、给药方式错误、适应征或禁忌征未把握、因未询问药物过敏史或不良反应史而导致不良事件、药品送错、迟送等，均需在线呈报。药剂科、护理部互相呈报近似错误，互相监督。此外，药剂科起草了全院输液反应处理流程和应急预案以及药品不良反应报告与监测流程图，设计了简易药品不良反应网络报告单；与医务部联合发布了20余项药品安全使用的院内药物警戒。药师参与会诊，指导安全用药，参与分析护理相关医疗纠纷和事故处理，并负责在药物治疗不良事件、输液反应、过敏反应发生后与患方积极沟通。全员参与的立体化药品安全性监测机制的建立，发现了10余种不同程度质量缺陷的药品批次，全国首家医院发现并呈报了某中成药某批次由于质量问题致重度溶血性贫血的群体不良事件。医院被评为“浙江省药品不良反应监测先进单位”。药师的会诊、调查以及与患者的沟通，对医患关系的维护非常有益。创建的院内药物警戒制度在全国得以推广［5］。
4相关药学培训
参考文献
［1］中华人民共和国卫生部.卫医政发〔2010〕108号，关于印发《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》的通知［S］.2010.
［2］Zhu LL, Zhou Q, Yan XF, et al. Optimal time to take once-daily oral medications in clinical practice［J］.Int J Clin Pract，2008，62(10)：1560-1571.
［3］Kahn JM, Angus DC. Going home on the right medications: prescription errors and transitions of care［J］.JAMA，2011，306(8)：878-879.
［4］Hicks RW, Becker SC. An overview of intravenous-related medication administration errors as reported to MEDMARX, a national medication error-reporting program［J］.J Infus Nurs，2006，29(1)：20-27.
［5］周权，颜小锋.建立院内药物警戒制度的实践［J］.中华医院管理杂志，2010，26（2）：131-134.
［6］汪红芳，朱玲玲，寿军，等.临床护理中三种静脉给药方式的分析［J］.护士进修杂志，2010，25（18）：1702-1704.
通讯作者：
周权： 浙江大学医学院附属第二医院药剂科副主任
E-mail：zhouquan142602@zju.edu.cn
收稿日期：2011-11-28
修回日期：2012-01-03
责任编辑：吴小红
