】推进优质护理 提升护理质量
◆郭燕红
【摘要】护理改革是公立医院改革的一个缩影，是评价公立医院改革的重要标尺。概述了医院护理工作的重要性，阐明了优质护理的内涵，阐述了推行优质护理对于公立医院改革的重要意义，总结了现阶段已经取得的成效和存在的问题，指出了优质护理的下一步发展方向。
【关键词】护理改革；公立医院改革；优质护理
Promoting High Quality Care to Enhance the Quality of Care/GUO Yanhong.//Chinese Health Quality Management，2012,19(3):02-05
Abstract Nurse care reform is a microcosm of the reform of public hospitals, which is an important benchmark of public hospital reform. The paper discussed the importance of nurse care in hospital, clarified the connotation of high quality care , and described the implementation of high quality care for the importance of reform of public hospitals, summed up the achievements and problems of high quality care at this stage and pointed out the direction for next step.
Key words Nurse Care Reform; Reform of Public Hospitals; High Quality Care
Firstauthor’s address Department of Medical Administrative, Ministry of Health, Beijing,100044,China
医疗质量与患者安全，是医院管理者共同关注的问题。这不仅仅关系到医疗服务行为，也与医院的护理质量、护理管理等密切相关。2011年“5·12”国际护士节，李克强副总理对护理工作作出重要批示，充分肯定了护理工作的重要性，肯定了全国卫生系统开展优质护理所取得的成绩，并对今后工作提出了希望和要求。随着公立医院改革的不断深入，护理工作的重要性将日益彰显。
1护理工作的重要性
自医院诞生一百多年来，现代医院已经发展成为服务对象多元化、服务过程多样化、服务内容个性化，融技术、风险、情感为一体的多专业的学科机构。医院所追求的卓越的医疗质量，不仅包含技术含量，更涵盖服务质量、患者安全等，特别是患者的感受。南丁格尔曾经这样阐述：医院最重要的一个基线就是不要给病人造成伤害。这既是医院诞生之初的最重要目标，也是现代医院追求的永恒主题。在医院的发展过程中，每家医院都形成了独有的办院宗旨，但无论内容怎么变化，自始至终都没有偏离“以病人为中心”的主线，病人至上始终是唯一的目标。
1.1“以病人为中心”的病人需求
医院的英文为“Hospital”，其词根是“Host”。“Host”强调了医院要视病人为尊贵的客人，以全方位的服务、高超的技术、人性化的流程，去关怀、款待他们。医院在发展过程中，始终强调要“以病人为中心”，要充分回应和满足病人的需要。随着社会的发展和人民群众生活水平的提高，病人的需求也会不断提高。
1.1.1诊疗需要在“以病人为中心”的病人需求中，诊疗需要是其核心。病人是患病的人，其疾病不仅与自身相关，也与其所处的家庭、生活环境相关。在诊疗需求中，安全是最重要的核心。在安全的基础上，如何提供有效的、可负担得起的医疗服务，是医疗工作者需要探讨的主题。
1.1.2身体功能需要病人患病，会对其身体、心理、精神等方面产生影响。因此，病人在接受诊疗服务时，还需要舒适、安静的修养环境，需要得到生活上的便利，需要了解有关病情、诊疗等方面的信息。
1.1.3情感需要在疾病诊疗过程中，病人会有人性化情感的需要，需要被尊重、被关怀，需要得到隐私的保护，并且会在看病就医结束后留下难忘的印象。“以病人为中心”的病人需求见图1。
图1“以病人为中心”的病人需求
1.2护理服务的特点
在“以病人为中心”的医疗服务中，护理服务发挥着十分重要的作用。护理服务具有以下特点：
1.2.1连续性 无论是门诊、急诊，还是病人从入院到出院的全过程，病人接触护士是最为连续的。从医院的诊疗服务流程也可以看出，在很多岗位都需要护理人员直接为病人提供面对面的、直接的、连续的服务。
1.2.2广泛性 从门诊、急诊、住院到抢救、手术、用药等所有环节中，大约75%～80%的病人都需要护士直接为其提供服务。
1.2.3直接性 生为病人制定的诊疗计划中，大部分诊断和治疗性的处置工作都需要护士直接参与，护士与病人及其家属的接触最为直接、密切。如观察病人生命体征、指导病人康复训练等。
1.2.4合作性 护理服务是24小时的持续服务，在对病人的照顾过程中，需要护士与医生及其他人员密切合作，这种合作贯穿于诊断、治疗、康复、健康教育以及出院回访等各个环节中。
1.2.5整体性 护理服务需要涵盖病人身心需要的整体过程。在为病人提供医疗和护理服务时，不仅要考虑到疾病状况，更要考虑到疾病会对病人身体、心理带来的损害程度，病人是否能顺利回归家庭、回归社会，社会和家庭成员能否为病人提供积极支持等。
1.3有助于保障医疗安全和医疗质量
护士的主要责任是为病人提供连续、全面、专业、安全的服务。在这个过程中，护士的职责主要涵盖以下方面：
1.3.1 为病人提供专业照顾 疾病会对病人身体造成方方面面的影响，如脑卒中会给病人带来偏瘫；神经损害会给病人带来吞咽困难；长期卧床会给病人带来深静脉血栓或压疮风险等。所以，护士在照顾病人时应以时刻保证病人安全、促进康复为目标，为病人提供专业的照顾，增进护患信任。
1.3.2 协助医生完成诊疗计划 在这一过程中，护士的首要责任不仅仅是要正确完成治疗处置，更要密切观察患者的病情变化和接受治疗后的反应，及时与医生沟通，调整诊疗计划。
1.3.3 提供健康教育和心理支持 目前，我国80%～85%的病人为慢性非传染性疾病，这些疾病与病人的生活方式、行为方式息息相关，且病人自我管理疾病的能力决定了其生活质量和疾病转归。因此，护士及时对患者进行正确的健康教育，缓解其恐惧、忧郁等消极情绪，指导其正确的康复训练等非常重要。
1.3.4 做好医患沟通与协调 中美护理工作时间分布的调查显示，在美国，护士55%的时间用于和病人进行沟通；在我国，护士仅有15%的时间用于与病人的沟通，85%的时间都是用于病人的打针、发药、诊疗等服务。这一点亟需改进。医院应该强调护士在诊疗中应做好“双面胶”，一面贴近病人，了解病人身心状况，确保病人需求；一面贴近医生，将病人的病情变化等及时告知医生，确保医患沟通顺畅。
1.4有利于构建和谐医患关系
医学发展至今，医疗技术取得了迅猛发展，但即便有成熟的治疗方法和治疗措施，也尚不能治愈一切疾病，不能解决生命科学领域存在的所有问题。这不关乎医生的技术水平，也不关乎医疗机构所追求的卓越目标，这是由医疗技术的客观性、生命科学的复杂性、病人个体的差异性等决定的。一百多年前，特鲁多医生在其墓志铭上这样写到：“Sometimes cure；Usually help；Always comfort。”也就是说，我们对于病人，有时是治愈，经常是帮助，总是去劝慰。虽历经百余年的发展，这三句话仍然在医疗服务领域熠熠发光。医学是饱含人文精神的科学，如果摒弃了对病人的人文关怀，也就失去了医学的本质属性。
2优质护理的内涵和意义
2.1优质护理的内涵
2010年1月，在江苏南京召开的全国护理工作会议上，卫生部明确要求各级各类医疗机构都要开展优质护理服务。优质护理是什么？如果仅从字面上理解，更多的是把优质护理的落脚点放在了对病人的服务上。但事实上，优质护理是一项系统工程，绝不是简简单单的做好服务，而是要通过改革护理模式和护理服务流程，重新定位护士职责，合理配置护士人力，充分调动护士的工作积极性，最终达到为病人提供优质护理服务的目的。具体而言，落实优质护理应从以下3点来努力：
2.1.1 落脚点 即护士应全面履行护理职责，担负起对患者的专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、健康教育和康复指导等护理任务，不断丰富内涵、拓展外延，为患者提供全面、全程、主动、专业、人性化、延续的优质护理服务。
2.1.2 切入点 即改革临床护理服务模式。什么是优质？优质是一个持续改进的过程。推行优质护理之前，医院为病人提供的护理服务是片段的、不连续的、点状的。究其原因，是由于传统的护理工作模式决定的。传统的护理工作模式中，护士是根据功能分工的。如A护士负责打针发药，B护士负责医嘱转抄，C护士负责静脉输液，D护士负责健康教育。对于病人来讲，这不是全面的服务；对于护士来讲，也很难把各项服务串联起来。优质护理的推行，要求实行责任制整体护理，让临床护士成为责任护士，责任护士对病人全面负责，为患者提供连续、全面、全程的护理服务。这样的工作模式，对病人而言，确保了住院期间有责任护士负责；对护士而言，每位护士都需要对一定数量的病人负责。这种护理服务模式，一方面增强了护士的责任感，另一方面也密切了护患关系，增进了患者信任。需要注意的是，护理服务模式的改革，绝不是仅靠护理团队就能完成的，还需要医院所有部门均以临床一线病人、医护人员为核心，积极为临床一线人员提供方方面面的支持。
2.1.3 关键点 即加强护士队伍的科学管理，充分调动护士工作积极性。这一点对于优质护理的推行非常重要。如果医院未能营造一个激励性的管理氛围，医护人员就会以消极、懈怠的情绪来应付工作，这将直接影响病人的医疗护理质量和感受。
2.2对公立医院改革的意义
公立医院是我国卫生医疗体系的主体。据统计，目前我国有公立医院14 086家，拥有床位273万张，卫生人员346万人，分别占全国医院数、医院床位数和卫生人才数的71%、90%和91%。公立医院提供的诊疗和住院服务，占全国医院诊疗和住院人次的90%以上。公立医院改革对医改有着重要的制约和支撑作用，关乎医改大局，影响医改成败。
目前，公立医院改革不断深入，但无论怎样改，其最终目的都是“让人民群众得实惠，让医务人员受鼓舞”，这是医改的现实目标。而优质护理的推行着眼于八个字：患者满意，护士满意。优质护理的推行涉及两方面改革：一是改革护理服务模式；二是改革护士管理方式。改革护理服务模式，落实护士职责，为患者提供全程、全面、专业、人性化的服务，是要让患者满意；改革护士管理方式，为护士的配置、分配、培训、晋升以及职业发展等建立激励机制，最终目的是要让护士满意。因此，如果能在推行优质护理的过程中，真正把服务模式改革好，把护士管理方式改革好，达到患者满意、护士满意，这就是对公立医院改革的一大贡献。在这里，我们要特别提到护士管理方式改革的必要性和紧迫性。第一，护士人力资源的科学、合理使用，是优质护理实施的重要挑战。众所周知，人力成本是医院成本的组成部分。如何在有效的预算下，有足够的人力，特别是经过训练和培养具有专业素质和能力的优秀人才，为病人提供高质量的护理服务，是每一位管理者面临的问题。目前，很多医院在实施优质护理的过程中，引进了很多护士，但由于缺乏激励机制，很难真正留住。因此，护士管理方式的改革，绝不仅仅是增加护士人数，如果不能实现护士的科学管理，将永远都解决不了护士人力资源的瓶颈问题。瓶颈问题表现在以下方面：（1）按身份管理，同工不同酬。近年来，医院迅速发展，原有编制远不能满足临床诊疗需求，加上编制政策的固化，为了保证病人安全，医院引进了合同制护士、派遣制护士等，尽管这些护士的工作与编制内护士在同一层面上，甚至工作量更大，但同工不同酬。（2）按科室分配，多劳不多得。如神经科由于病人的特殊性，护理工作量很大，但科室盈利不多，出于经济利益考虑，科主任、护士长不愿引进护士，同时护士待遇也跟不上，导致护士纷纷调离科室。（3）按年限晋升，缺职业发展。护士按年限晋升，无论是晋升条件，还是晋升后的岗位安排，均未与临床工作挂钩，护士工作的驱动力不足。（4）按功能分工，缺乏价值感。传统的流水线作业中，护士的工作是点状的、片段的，病人病情的转归几乎全部归功于医生，与护士没有多大关系，导致护士无法从病人的转归中实现自己的价值。（5）形式化考核，缺乏客观性。日常工作中考试过多、检查过多，但未能将考核与日常工作指标有效结合，造成考核流于形式，不能真正激励护士。上述问题的存在，导致了临床护士队伍的不稳定，加剧了护士人力不足的问题。第二，将护士管理方式改革的重点放在人事和分配制度的改革上，是公立医院落实改革工作要求的具体实践。2011年初，国务院办公厅印发的《2011年公立医院改革试点工作安排》中特别提到，要充分调动医务人员的积极性。如何调动？一是完善人事和收入分配制度；二是营造良好的执业环境；三是创造良好的职业发展条件。如何完善人事和收入分配制度？文件提出应以岗位管理为切入点，完成岗位设置管理，以岗位管理为核心，完善人员绩效考核，实行岗位绩效工资制度，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、服务对象满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬，提高临床一线护士和医师的工资待遇水平。在2012年国务院引发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》以及2012年主要工作安排中，均对此提出明确要求。如果能在工资总额不变的情况下，将所有的倾斜点都放在一线关键岗位、工作量大的岗位、病人满意度高的岗位等，就会在同等的预算下大大调动一线工作人员的积极性。这就涉及护士人力资源的科学管理。如何科学管理护士人力资源？有以下几种思路可供参考：一是实施岗位管理，科学调配人力。从护士现有的身份管理转变为岗位管理，明确岗位设置、岗位职责、上岗条件。对临床护理岗位，采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据岗位职责、工作量和专业技术要求等科学调配人力。二是量化绩效考核，改革分配机制。在实施责任制的基础上，根据护士负责病人的数量、护理难度、病人的满意度和转归等，对护士进行业绩考核，并在分配上向一线岗位、工作量大和病人满意度高的人员倾斜，做到多劳多得、优绩优酬。三是完善激励机制，促进职业发展。创造良好的职业发展条件，将临床实践能力与职称晋升、在职培训、奖励评优、职业发展有机结合，提高护士的职业荣誉感，提升护士的满意度，体现专业价值，实现个人发展。
3实施优质护理的成效
据统计，截止2011年底，全国所有三级医院全部开展了优质护理服务，约50%的三级医院实现了全院100%覆盖；共有4 859所二级医院开展了优质护理服务，占全国二级医院总数的82%。以上数据表明，在全国范围内，优质护理服务覆盖面在不断扩大，越来越多的医院正积极开展此项工作，越来越多的人群从中受益。其表现有三：一是“三提高”，即患者满意度明显提高，患者表扬信明显增多，护士满意度及责任感明显提升；二是“三降低”，患者投诉和纠纷降低，不良事件发生数量降低，家属陪护和自聘护工比例降低；三是“三个初步形成”，即形成了重视、支持护理改革与发展的良好氛围，形成了扁平化责任制护理工作模式，形成了以病人为中心、全面履行护理职责的新风尚。2011年4月，卫生部委托中国医院协会对全国77所已开展优质护理服务医院的出院患者进行了问卷调查，内容包括优质护理服务知晓率、责任护士知晓率、入院介绍满意度、护理操作技术满意度、生活护理和照顾满意度、手术注意事项及健康教育满意度、出院告知服务满意度、护士责任心满意度等12项内容。调查表明，77家医院合计满意度为88.95分；平均分在90分以上的有30家，占40%，其中有4家医院超过95分。结果充分说明“优质护理服务示范工程”活动取得了显著效果。医院护理工作整体的自述（主观）满意度评分与医院总体服务质量的自述（主观）满意度评分的比较显示，护理工作整体自述满意指数为9.11分，医院总体自述满意指数为8.95分，患者主观上对护理服务整体满意度得分略超过医院总体满意度，且两者有明显相关性（Pearson Correlation=0.892，P=0.000），说明优质护理工作对提高医院的总体满意度有重要作用。
4问题分析及下一步工作
目前，优质护理服务虽然取得了一定成效，但仅仅只是开局，尚还表浅，如不进一步深入推进，深化内涵，深层改革，目前的工作会反弹，取得的成效会稀释，所谓“优质”最终会流于形式。目前，在优质护理的推行中，主要存在4方面问题：（1）认识层面上，尚有部分医院未能深入理解优质护理服务的实质内容和工作内涵，思想认识存在偏差；（2）实践层面上，工作不够扎实，存在表面化和浅显化；（3）护理管理水平和能力与患者需求尚存在差距；（4）需建立长效机制等。如何解决面临的问题，使优质护理在深入推进中乘势而上，做广、做实、做稳、做深、做久，从根本上改革护理服务模式，从长远上提高护士素质和专业能力，从管理上调动护士工作积极性，值得相关部门认真思考。
通讯作者：
郭燕红：卫生部医政司副司长
E-mail：shulichu@126.com
收稿日期：2012-04-01
责任编辑：吴小红
