】北京市通州区居民两周患病就诊单位选择影响因素分析
◆赵颖波 张拓红
【摘要】目的了解北京市通州区居民两周患病就诊单位选择现状，探讨影响居民选择就诊单位的主要影响因素，为促进医疗体制改革、优化医院布局提供参考。方法利用2010年5月北京市通州区卫生服务调查资料， 描述通州区居民两周患病情况、就诊单位选择情况，通过单因素卡方检验及Logistic 回归对居民两周患病就诊单位选择影响因素进行分析。结果影响居民两周患病就诊单位选择的主要因素为医疗保障、文化程度、年龄、婚姻状况等。结论依据居民的就诊习惯，充分发挥不同医疗机构的作用，更好的满足不同类型、不同层次人群的卫生服务需求。
【关键词】就诊单位选择； 门诊服务利用；影响因素
Analysis of Influence Factors of Rural Residents` Choice of Selecting Care Providers during Two-Week Prevalence in Tongzhou District of Beijing/ZHAO Yingbo,ZHANG Tuohong.//Chinese Health Quality Management，2012,19(2):69-72
Abstract ObjectiveTo observe the residents “ choice of selecting care providers during two -week prevalence in Tongzhou District of Beijing，explore its main influence factors， and provide reference for promoting medical system reform and adjusting the arrangement of the hospital planning.MethodThe condition of the two-week prevalence rate of rural residents and their choice of selecting care providers were described by using the data from health service investigation in Tongzhou District of Beijing. Chi-square test and Multinomial Logistic regression were used to analysis the influencing factors related to residents` choice of selecting care providers.ResultTwo-week prevalence of rural residents decreased significantly. The influencing factors of rural residents` choice of selecting care providers were medical security system, education, age and marital status.ConclusionGive full play to the role of different medical institutions, to better satisfy different types, different levels of population health service needs.
Key words Choice of Selecting Care Providers; Outpatient Care Utilization; Influencing Factors
Firstauthor’s address School of Public Health, Peking University, Beijing, 100191, China
两周患病率是反映居民健康状况及医疗需要量的主要指标, 而两周就诊率是反映居民门诊服务需求和利用的主要指标［1］。居民患病后面临的重要选择是是否就诊和到什么医疗单位就诊，因此，就诊单位选择是医疗服务需求的一个重要方面［2］。本文利用北京市通州区卫生服务调查中家庭健康询问资料，对北京市通州区15岁及以上居民两周患病率进行了统计，并对居民选择就诊单位的影响因素进行分析，旨在探明影响居民就诊行为的主要因素，为相关医疗机构决策提供参考，为该地区卫生资源的合理配置提供参考依据。
1资料和方法
1.1调查对象与方法
本研究采用数据源于2010年5月北京市通州区卫生服务调查资料。该调查采用多阶段分层整群随机抽样方法，将通州区全区11个乡镇和4个街道办事处按不同经济水平划分为3个层次（好、中、差），每个层次抽取1个乡镇或街道。在被抽中的每个乡镇（街道）中随机抽取3个居委会或村；在每个居委会（村）中随机抽取100户居民作为调查对象。共抽取3个街道（乡镇）作为调研对象，其中城区街道1个，农村乡镇2个。家庭健康询问调查共调查住户911户，其中城区300户，占32.9%；城乡结合部311户， 表1调查人口的性别构成（%）
性别 合计 城市地区 城乡结合部 农村地区男性 47.8 49.0 46.6 47.9女性 52.2 51.0 53.4 52.1性别比 0.916 0.959 0.873 0.918 表2调查人口的年龄构成（%）
年龄（岁） 合计 城市地区 城乡结合部 农村地区15岁以下 9.0 10.6 9.0 7.315~29 15.7 16.1 18.5 12.430~44 20.3 21.0 20.6 19.245~59 30.5 29.8 27.1 34.960岁及以上 24.5 22.5 24.8 26.2 表3调查人口社会医疗保险情况（%）
医疗保障状况 合计 城市地区 城乡结合部 农村地区城镇职工医疗保险 20.9 46.5 10.3 4.9公费医疗 2.8 4.6 2.5 1.3城镇居民医疗保险 8.4 16.3 6.6 1.7新型农村合作医疗 51.9 8.7 67.6 81.4其它社会医疗保险 3.3 6.2 1.7 1.8没有参加社会医疗保险 12.7 17.7 11.3 8.9 表4两周患病人次数及两周患病率
合计 城市地区 城乡结合部 农村地区患病人次（人次） 932 309 318 305两周患病率（‰） 364.63 355.17 366.78 372.41 表5两周就诊人次数及两周就诊率（%）
合计 城市地区 城乡结合部 农村地区就诊人数（人次） 208 60 74 74就诊人次数（人次） 480 130 160 190就诊率（%） 18.78 14.94 18.45 23.20占34.1%；农村地区300户，占32.9%。共调查人口2 556人，其中城区870人，占34.0%，平均每个家庭人口数为2.90人。调查采用入户询问方式，由经过严格培训的调查员采用面对面询问的方式收集信息。
1.2调查内容
问卷采用国家卫生服务调查中家庭健康调查问卷的部分内容，包括人口社会学特征、家庭成员享受的医疗保障制度以及家庭成员的两周患病、两周就诊和住院情况等。
1.3统计方法
使用Epidata 3.0 录入，整理数据库，用SPSS 13.0对数据进行统计分析，先用X2 检验分别对影响因素作单因素分析, 再用非条件logistic回归模型对可能的影响因素进行筛选(α= 0. 05)。
2结果与分析
2.1调查对象基本情况
从性别构成来看，男性1 222人，占总调查人口数的47.8%；女性1 334人，占52.2%。全部调查人口的男女性别比为0.916，见表1。从年龄构成看，15岁以下年龄组人口数为230人，占9.0%；15~29岁年龄组人口数401人，占15.7%；30~44岁年龄组人口数516人，占20.3%；45~59岁年龄组人口数777人，占30.5%；60岁及以上年龄组623人，占24.5%，见表2。从婚姻状况构成看，本次调查的15岁及以上人口中，未婚者占12.7%，已婚者占84.0%，离婚者占0.9%，丧偶者占5.8%。从学历构成看，在调查的15岁及以上人口中，文盲半文盲占5.8%，小学及初中文化程度者占55.4%，高中/中专/技校文化程度者占23.5%，大专及以上文化程度者占15.3%。从就业情况看，15岁及以上调查人口中，就业者占47.1%，离退休占14.6%, 在校学生占4.9%, 无业或失业者占33.4%。从医疗保障形式看，全部调查人口中，被各种社会医疗保险覆盖的人口占87.3%（城区91.1%，城乡结合部88.7%，农村地区82.3%）。其中，有20.9%的被调查者参加了城镇职工基本医疗保险，2.8%的被调查者享有公费医疗，8.4%的被调查者参与了城镇居民医疗保险，51.9%的被调查者参加了新型农村合作医疗。12.7%的被调查者无任何社会医疗保险（城区17.7%，城乡结合部11.3%，农村地区8.9%），见表3。
2.2两周患病就诊情况
2.2.1两周患病率、就诊率 全部被调查人口中，有760人在调查前两周内自我报告患有各种疾病，患病人次数为932人次。由此得到通州区居民两周患病率为364.63‰，见表4。本次调查结果显示，有208人在两周内就诊，就诊人次数为480 表6两周就诊单位构成
就诊单位 人数（人次） 合计（%） 城市地区（%） 城乡结合部（%） 农村地区（%）私人诊所 20 9.62 3.33 8.11 16.22卫生室/站 23 11.06 1.67 9.46 20.27乡镇街道卫生院/
社区卫生服务中心 56 26.92 3.33 27.03 45.95区医院 81 38.94 66.66 41.89 13.51区中医医院 19 9.14 21.67 8.11 0.00市/地医院 4 1.92 1.67 1.35 2.70省级医院 3 1.44 0.00 2.70 1.35其它 20.96 1.67 1.35 0.00 表7选择不同就诊单位的原因构成（%）
原因 合计 城市地区 城乡结合部 农村地区距离近/方便 50.00 21.67 55.41 67.58收费合理 5.77 6.67 2.70 8.11技术水平高 18.27 25.00 17.57 13.51设备条件好 1.92 3.33 1.35 1.35药品丰富 0.96 0.00 0.00 2.70定点单位 13.94 33.33 9.46 2.70有信赖医生 4.81 6.67 4.05 4.05其它 4.33 3.33 9.46 0.00 表8选择不同就诊单位的原因构成
就诊的医疗单位*基层医疗
机构（%）县市区及以上
医疗机构（%）卡方值P值性别 男 45.88 54.12 0.274 0.671 女 49.59 50.41 年龄（岁） 15岁以下 28.57 71.43 7.838 0.098 15~29 20.00 80.00 30~44 28.57 71.43 45~59 49.37 50.63 60岁及以上 54.17 45.83
文化程度
(15岁以上) 文盲 93.75 6.25 18.470 ＜0.001 小学及初中 48.95 51.05 高中\中专\技校 34.62 65.38 大专及以上 23.08 76.92
婚姻状况
(15岁以上) 未婚 42.86 57.14 2.486 0.478 在婚 51.14 48.86 离婚 50.00 50.00 丧偶 27.27 72.73 医疗保险 城镇职工医疗保险 14.89 85.11 36.747 ＜0.001 公费医疗 50.00 50.00 城镇居民医疗保险 18.18 81.82 新型农村合作医疗 62.30 37.70 没参加任何保险 50.00 50.00
注：*基层医疗机构包括私人诊所、卫生室/站、乡镇街道卫生院/社区卫生服务中心，县市区及以上医疗机构包括县市区医院、县市区中医院、省级医院及中医院。人次。两周就诊率为18.78%，城市地区为14.94%，城乡结合部为18.45%，农村地区为23.20%，见表5。
2.2.2两周就诊单位构成及不同就诊单位选择的原因分析 患者选择就诊的常见医疗机构级别依次为区医院（38.94%），乡镇街道卫生院/社区卫生服务中心（26.92%），卫生室/站（11.06%），私人诊所（9.62%），区中医医院（9.14%），市/地医院（1.92%），省级医院（1.44%），见表6。城区患者主要选择区医院就诊（66.66%），其次是区中医医院（21.67%）；城乡结合部患者主要选择区医院就诊（41.89%），其次是乡镇街道卫生院/社区卫生服务中心（27.03%）；农村地区患者就诊的医院级别主要为乡镇街道卫生院（45.95%），其次为卫生室/站（20.27%）。就诊患者选择某级别医院就诊的原因中，因距离近/方便而选择某类医院的比例最高，占所有就诊原因的50.00%；其次是技术水平高，占18.27%； 再次为定点单位，占13.94%。选择不同单位就诊的主要原因是距离近/方便，这与钱东福［3］、吕宇［4］等人的研究结果基本一致，见表7。
2.2.3影响患者就诊单位选择的单因素分析 使用卡方检验进行影响患者就诊单位选择的单因素分析。结果显示，对就诊单位选择的影响因素有统计学意义的变量有：文化程度和医疗保险情况，见表8。说明不同文化程度患病人群在就诊单位选择上的差异有统计学意义，参加不同医疗保险也对选择到哪一级医疗机构就诊产生了影响。
2.2.4 两周就诊单位选择的多因素分析 根据单因素分析卡方检验结果及常识，本文采用初次就诊医院作为因变量，以性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医疗保险情况作为自变量，分析其对就诊医院的影响。因 表9两周就诊单位选择影响因素的logistic回归分析
影响因素BExp (B)婚姻状况（对照组=未婚） 在婚 0.155 1.167离婚 0.613 1.845丧偶 3.192 24.332*年龄分组（对照组=60岁及以上） 45～59岁 1.324 3.75730～44岁 1.673 5.326*15～29岁 0.400 1.492文化程度（对照组=文盲\半文盲）[] 小学及初中 2.936 18.840*高中\中专\技校 3.174 23.903*大专及以上 3.928 50.795*医疗保险状况（对照组=没参加保险） 新型农村合作医疗 2.486 12.009**城镇居民医疗保险 0.690 1.993公费医疗 1.638 5.145城镇职工基本医疗保险 0.173 1.189
注：* P < 0.05；* * P < 0.01。变量处理以基层医疗机构或县市区及以上医疗机构作为二分类（基层医疗机构为0，县市区及以上医疗机构为1），模型进行logistic回归分析（后退法LR，进入0.05，退出0.10），见表9。从logistic回归结果来看，两周就诊单位的选择与性别无关，主要影响因素为婚姻状况、年龄、文化程度和医疗保险状况等。在控制了其他解释变量后，丧偶者两周就诊单位选择县市区及以上医疗机构的比例是未婚者的24.332倍；30~44岁患者选择到县市区及以上医疗机构就诊的比例是60岁以上患者的5.326倍；文化程度不同的各组患者在就诊单位选择上的差别有统计学意义（P<0.05）；从参加的医疗保险情况来看，参加新农合的患者选择到县市区及以上医疗机构就诊的比例是未参加保险的12.009倍（P<0.01）。
3讨论
当控制了其它因素后，丧偶独居者两周就诊单位选择县市区及以上医疗机构的比例是未婚者的24.332倍。这可能是因为丧偶者一般年纪较大，对自己身体状况更敏感，因此会选择较高一级医院就诊。国内其他研究结果［5］也显示婚姻质量可能对健康及就诊造成影响。单因素分析中，年龄因素在统计学上并无显著意义，而在多因素分析中，控制其他因素后，30~44岁（主要劳动力）更倾向于到县市区及以上医疗机构就诊。这可能是因为该年龄段患者是主要的劳动力人群，在收入、保险和家庭地位中均占有优势，该年龄段人群更愿意并且有能力去大医院就医。从文化程度看，受教育程度越高，选择到县市区及以上医疗机构就诊的比率越大。导致这个差异及变化的可能因素是受教育程度越高，健康教育知识越丰富，对自己也更重视，同时经济能力和社会地位较高，所以选择到县市区及以上医疗机构就诊。参加新农合的患者更愿意到县市区及以上医疗机构就诊。这说明参加新型农村合作医疗保险对于满足农村居民的卫生服务需求作用很突出。但是由于新农合的住院报销比例更高，而基层医疗机构多缺乏住院服务，由此农民患者更倾向于到能够报销的更高一级医疗机构就诊。所以应当注意医疗保险制度的实施可能会提升对医疗服务需求的水平，加速医疗卫生资源的消费［6］。
4政策建议
综上所述，文化程度高的、经济情况好的、有医疗保障的人相对其他人有去上级医院的倾向。应加大基层医疗机构的软硬实力建设,为患者提供交通更便利、技术水平更高的医疗服务，以缓解大医院看病难的问题。同时充分发挥不同医疗机构的作用，实现基层与县市区级以上医疗机构合理分工，更好的满足不同类型、不同层次人群的卫生服务需求。
参考文献
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通讯作者：
张拓红：北京大学医学部公共卫生学院博导
E-mail：tzhang@bjmu.edu.cn
收稿日期：2011-09-22
修回日期：2011-11-04
责任编辑：于勇
