】落实个体化护理干预提升膝关节置换患者康复质量
◆王晓庆 郭雄
【摘要】目的探讨个体化护理干预对膝关节置换患者术后膝关节功能康复的效果。方法60例膝骨性关节炎患者随机分常规组及干预组，每组各30例，均施行膝关节置换术。常规组术后进行常规护理，干预组同时进行全程的、个体化的护理干预。比较两组术后1w、2w、3w、4w、8w、12w等不同时间段的关节活动度与自主活动的变化。结果两组术后1w、2w、3w、4w时膝关节伸直和最大屈曲活动度，以及术后8w时关节自主活动有统计学差异(P<0.05)；术后8w时膝关节伸直和最大屈曲活动度，以及12w时关节自主活动无统计学差异(P>0.05)。结论给予膝关节置换患者全程的、个体化的护理干预，在术后早期对患者关节的功能改善及康复有着良好的促进作用。
【关键词】膝关节置换；患者；护理干预；康复质量
To Implement Individualized Nursing Intervention to Improve the Rehabilitation Quality after Total Knee Replacement/WANG Xiaoqing,GUO Xiong.//Chinese Health Quality Management，2012,19(2):47-49
Abstract Objective To investigate the effect of the different nursing intervention on knee rehabilitation after total knee replacement (TKA).MethodSixty cases of total knee replacement patients with osteoarthritis were random divided into two groups (each with 30 cases), group A which was administered usual care and group B which was administered a series and full range of nursing intervention. The joint range of motion of different periods after operation (1w, 2w, 3w, 4w, 8w, 12w) was compared in two groups and analyzed the significance among them.ResultThe range of passive straighten and inflexion of knee of group B was significantly different from that in group A 1w, 2w, 3w, 4w after TKA operation, and the range of autonomic activities when 8w after TKA operation of two groups was also different significantly(P<0.05). Compared the range of passive knee straighten and inflexion of 8w, and the autonomic range of motion 12w after the operation of two groups, there was no significant difference (P>0.05).ConclusionThe whole range, individualized nursing intervention after total knee replacement could effectively improve the rehabilitation and function of joints.
Key words Total Knee Replacement;Patientsi;Nursing Intervention; Rehabilitation Quality
Firstauthor’s address Faculty of Public Health, Medicine College of Xi “ an Jiaotong University, Xi “ an, Shaanxi,710061, China
骨性关节炎是一种慢性关节疾病，随年龄增长患病者日益增多。我国60岁以上膝关节骨性关节炎发病率高达49%［1］。膝关节置换术是治疗膝骨性关节炎的有效方法。但患者的术后康复效果和关节功能的恢复直接相关，因此术后的有效康复护理备受关注。对此，2010年5月起，陕西省人民医院骨科施行了个体化的康复护理指导，延伸护理服务，提供“一对一”的全程、规范、科学的个体化护理，强调无痛康复护理的重要性，使患者早期关节功能得以有效改善，提高了患者的生活质量。文章比较了膝关节置换术后，常规护理和个体化护理对关节功能恢复效果的促进作用。
1护理干预实践
1.1前期准备
选择研究对象60例，均为骨科老年性膝关节骨性关节炎住院患者，截瘫、脑血管疾病、血液系统疾病、精神疾患等患者不纳入本研究。随机分常规组及干预组，每组各30例。两组间年龄、性别、体重、病 表1康复护理观察指标
观察指标合格不合格关节活动度术后1w活动范围5o～90o，屈曲可＞90o 伸直不能达5o，或最大弯曲不能达90o 术后2w 活动范围0o～90o，屈曲可＞90o 伸直不能达0o，或最大弯曲不能达90o 术后3w 活动范围0o～95o，屈曲可＞95o 伸直不能达0o，或最大弯曲不能达95o 术后4w 活动范围0o～100o，屈曲可＞100o 伸直不能达0o，或最大弯曲不能达100o 术后8w 活动范围0o～100o，屈曲可＞100o 伸直不能达0o，或最大弯曲不能达100o关节自主活动
术后8w
能独立行走＞100米，能扶杖上下
楼梯，日常生活基本自理 独立行走＜100米，或无法扶杖上下楼梯，
或日常生活不能自理 术后12w
能独立行走＞100米，能独立上下
楼梯，日常生活自理 独立行走＜100米，或无法独立上下楼梯，
或日常生活不能自理程、关节疼痛等因素无统计学差异（P＞0.05）。所选患者均为单膝病变；X光片均提示膝关节增生，内侧关节间隙狭窄，边缘骨赘形成；均为首次手术，手术操作均由高年资专科主任医师治疗小组完成；术中使用固定的关节置换操作器械和同一厂家人工膝关节。
1.2确定康复护理观察指标
观察测量术后1w、2w、3w、4w、8w等不同时间段的关节活动度，以及8w和12w的关节自主活动。应用SPSS13.0统计软件对测得数据进行统计，采用卡方检验进行数据分析，P＜0.05为有统计学意义。康复护理观察指标见表1。
1.3护理干预
1.3.1常规组的常规护理 常规组的患者，由责任护士给予传统的围手术期护理。入院常规护理包括管床护士了解病情，介绍手术注意事项，观看锻炼方法的图片及视频，适宜饮食、合适体重等术前宣教；术后严密观察病情，监测生命体征，护理引流管，出血、感染以及深静脉血栓等并发症的预防；出院发放指导卡，内容包括服用药物、伤口护理、饮食、合理体重、复诊时间等。常规护理措施包括术前指导患者患肢功能锻炼方法；定时口服抗凝防血栓药物；定时进行下肢理疗仪按摩治疗；如何下床及进行床边站立，如何进行膝关节屈伸行走锻炼；加强锻炼，争取在拆线出院时膝关节屈曲度达90o以上等。
1.3.2干预组的个体化护理 干预干预组的患者，由培训过的责任护士进行全程的、个体化的围手术期护理干预。护理干预措施主要针对每位患者的病情制定详细的个体功能锻炼计划。如强调无痛护理模式，与医生紧密配合，使患者在少痛甚至无痛的情况下尽早开始功能锻炼；实行“一对一”教授与帮助训练，包括床上床下锻炼方法、频率、注意事项等，僵硬膝采用手法扳推按摩协助关节屈曲；下地行走采用助步器进行跟踪锻炼，每日定量定时，每日评估。手术当日根据计划的内容和要求，实施下肢功能锻炼。术后每天进行锻炼方法指导和纠正，次日查房检查评估锻炼效果是否达预期要求。如能达预期效果，按计划进行；如未达预期效果或发生并发症等特殊情况，则依据具体情况更改锻炼计划。出院服务延伸至为每位患者根据病情及出院状态制定院外功能康复指导计划表，按步骤进行锻炼，定期复查，进行评估、指导与电话随访。
2效果验证
（1）术后1w常规组和干预组关节活动度比较见表2。
表2术后1w常规组和干预组
关节活动度比较（例）
组 别 合 格 不合格 合计常规组 11 19 30干预组 21 9 30合 计 32 28 60
注：χ2=6.70,P<0.01，两组关节活动度合格率有统计学意义。
（2）术后2w常规组和干预组关节活动度比较见表3。
表3术后2w常规组和干预组
关节活动度比较（例）
组 别 合 格 不合格 合计常规组 16 14 30干预组 25 5 30合 计 41 19 60
注：χ2=6.239,P<0.05， 两组关节活动度合格率有统计学意义。
（3）术后3w常规组和干预组关节活动度比较见表4。
表4术后3w常规组和干预组
关节活动度比较（例）
组 别 合 格 不合格 合计常规组 19 11 30干预组 28 2 30合 计 47 13 60
注：χ2=7.95,P<0.01，两组关节活动度合格率有统计学意义。
（4）术后4w常规组和干预组关节活动度比较见表5。
表5术后4w常规组和干预组
关节活动度比较（例）
组 别 合 格 不合格 合计常规组 22 8 30干预组 29 1 30合 计 51 9 60
注：χ2=4.706,P<0.05，两组关节活动度合格率有统计学意义。
（5）术后8w常规组和干预组关节活动度比较见表6；关节自主活动比较见表7。
表6术后8w常规组和干预组
关节活动度比较（例）
组 别 合 格 不合格 合计常规组 28 2 30干预组 29 1 30合 计 57 3 60
注：χ2=1.00,P>0.05，两组关节活动度总体上无明显差异。
表7术后8w常规组和干预组
关节自主活动比较（例）
组 别 合 格 不合格 合计常规组 21 9 30干预组 29 1 30合 计 50 10 60
注：χ2=7.68,P<0.01，两组关节自主活动合格率有统计学意义。
（6）术后12w常规组和干预组关节自主活动比较见表8。
表8术后12w常规组和干预组
关节自主活动比较（例）
组 别 合 格 不合格 合计常规组 29 1 30干预组 30 0 30合 计 59 1 60
注：χ2=1.00,P>0.05，两组关节自主活动合格率总体上尚无差异。
从表2～表8可以看出，两组患者在术后1w、2w、3w、4w时膝关节伸直和最大屈曲活动度，以及术后8w时关节自主活动在两组间有统计学差异(P<0.05)；术后8w时膝关节伸直和最大屈曲活动度，以及术后12w时关节自主活动在两组间无统计学差异(P>0.05)。
3分析及讨论
个体化的康复护理指导是对传统整体护理概念的延伸和扩展，提倡的是一对一的全程、规范、科学的个体化护理。传统的护理模式强调互利的整体性和统一性，忽视了患者个体的差异，难以保证护理质量，影响了患者整体满意度。个体化的护理干预充分考虑了患者的个体差异。病房护理整体由护士长负责，护士实行分层管理［3］, 将护理人员分成若干护理小组，各组由责任护士、执行护士、基础护士等组成，进行个体化护理包干，在保障护理质量的同时，又将基础护理落实到位, 提高了患者满意度。随着我国进入老龄化社会，膝关节置换人群不断扩大。疼痛是骨科手术后面临的常见临床问题，老年人的疼痛更是普遍现象，也是无法忽视的健康问题。对疼痛的处理是否及时有效，会严重影响疾病的治疗、预后和患者的生存质量［4］。个体化护理强调无痛康复护理，其目的是减轻患者的疼痛，从而提高患者的生活质量。陆琦等［5］通过对比研究认为，无痛康复护理在减轻患者术后疼痛、改善睡眠质量、减轻患者心理负担、提升患者的满意度等方面具有明显优势。本研究显示，术后前4w干预组患者关节活动明显好于常规组，术后8w关节自主活动明显好于常规组，这充分说明切实、周到的个体化护理干预在术后早期能较快改善患者的关节功能，尽早改善其生活质量。这也充分体现了护士在疼痛管理中的作用，说明良好的护理措施是缓解术后疼痛的重要环节和有效措施。关节置换术后的功能康复和患者的满意度同医患的配合程度以及医护人员对患者的关心程度密切相关。朱炜等［6］的研究发现，护士主动参与疼痛管理，能使患者在术后得到优质的无痛护理服务，能显著提高患者的满意度。因此，护理人员应充分认识到无痛康复护理的重要性，积极将无痛理念贯穿于术前、术后，以利于患者的早日康复。
参考文献
［1］张乃峥,施金旺,张雪哲,等.膝骨关节炎的流行病学调查［J］. 中华内科杂志,2005,34（2）：84.
［2］付丽敏,张 聪,李 霞,等.加速康复外科在膝关节置换患者围手术期的应用效果研究［J］. 中国矫形外科杂志,2011,19(1):80-82.
［3］许蕊凤.以人力管理为抓手 开展优质护理服务示范工程［J］. 中国卫生质量管理, 2011,18(1):37-39.
［4］American geriatric society panel on persistent pain in older persons. The management of persistent pain in older persons. A GS clinical practice guidelines［J］. J Am Geriatr Soc,2002,50:S205-S224.
［5］陆琦,桂斯卿.膝关节术后患者无痛康复护理的临床研究［J］. 护理实践与研究, 2010,7(4):1-4.［6］朱炜,杨玉英.创建手术后无痛护理病房的效果［J］. 中华护理杂志,2007,42 (9):791-792.
通讯作者：
王晓庆：西安交通大学医学院公共卫生系
E-mail：happybirddd@126.com
收稿日期：2011-08-29
修回日期：2011-10-14
责任编辑：吴小红
