】以质量月报推动全面质量管理体系改进
◆李枝国 程湘晖 周蓉 曾路
【摘要】以ISO9000质量管理体系八大原则为基准，结合医院质量管理要求和服务特性，建立了质量管理月报制度并严格执行，对存在的问题进行科学管理，并对结果进行综合评价，实现了问题管理的程序化、整改措施的针对化、问题解决的系统化、评价激励的人性化，提升了医疗质量与服务水平。【关键词】医院；质量管理月报；持续改进
Improvement of Total Quality Management System through Monthly Quality Report/LI Zhiguo,CHENG Xianghui,ZHOU Rong,et al.//Chinese Health Quality Management，2012,19(2):42-43
Abstract Based on the eight principles of ISO9000 quality management, combined with the hospital quality management requirements and services features, A monthly report rules on quality management was established. The problems in total quality management were orderly and scientific managed, and the results were comprehensive evaluated, which achieved the procedural management of hospital “ s problems, systematic problem-solving and human motivation evaluation, improved health care quality and service level.
Key words Hospital; Monthly Report of Quality Management; Continuous Improvement
Firstauthor’s address Children “ s Hospital Hunan Province,Changsha,Hunan,410007, China
全面质量管理是现代医院管理的重要内容［1］。强化全面质量管理各项制度的实施，并对实施效果进行系统评价和有效监管，是提高医院执行力的核心。湖南省儿童医院于2004年通过ISO9001/14001（质量与环境）管理体系双认证。在以ISO9000标准为框架的基础上，结合医院质量管理要求和服务特性，建立并落实了质量月报制度，达到了持续改进的目的。
1全面质量管理月报制度
质管部以ISO9000质量管理体系八大原则为基准，每月对制度的执行、质量目标的达成等进行日常监管，设计《全面质量管理月报》（以下简称《月报》），每月定期在医院OA平台上发布。
1.1《月报》的内容
1.1.1传达医院质量总目标和职能部门分目标 依据ISO9000要求，医院确定了10项总质量目标和168项部门分目标。质管部每月初对总目标和分质量目标进行督查。
1.1.2考评“四大查房” “四大查房”即由院办牵头的安全生产与后勤保障查房，由监察审计部牵头的行风监督查房，由医务部牵头的医疗行政查房，和由科教部牵头的学科建设查房。“四大查房”每周定期进行，质管部进行量化考评。
1.1.3考评职能部门日常督查情况 职能部门遵照作业指导书，对其工作进行日常督查，查找并明确服务环节中存在的问题。
1.1.4收集病人意见 科室对病人意见必须有明确回复，质管部负责每月督导。
1.1.5反映部门∕科室质量与服务月投诉 严格落实“每个部门/科室每月必须有投诉或建议”的制度。对医院的建设与发展、管理、环境、文化、医疗服务提供等投诉/建议信息进行归类。
1.1.6公示奖惩，正面激励 遵循奖罚原则，对符合客观事实的投诉或表扬，给予200元以上的处罚或奖励；情节严重或影响面大的投诉或表扬，在给予1 000元以上的处罚或奖励的同时，在《月报》进行述评。
1.2《月报》信息的收集与整理
1.2.1收集时间 各部门每月5日前将上月督查情况按性质进行归类，并进行评价。
1.2.2收集方式 所有信息通过OA工作平台发至质管部。
1.2.3收集要求 所有问题必须可追溯且有具体的事项、时间、地点、住院号等；问题的确认必须有部门的初步意见；上报质管部的信息需经过三级审核程序，即部门办事员整理—部门负责人确认—主管院领导核准。OA工作平台权限只授予科室／部门主任、护士长和院领导等。
1.3《月报》的发布程序
质管部将所有信息资料分门别类进行整理，形成《月报》，由主管院领导初审后发至全体院领导审核。质管部依据院领导审核意见及时修改，最后报呈院长批准签字，于每月15日前在医院网上办公系统发布。
1.4问题整改
1.4.1科室∕部门整改 《月报》发布后，科室／部门按照“纠正措施报告”要求，于1周内对问题进行原因分析并及时纠正，纠正结果通过OA工作平台发至质管部。
1.4.2质管部现场督办 依据各科室／部门“纠正措施报告”，质管部每月进行现场督办。
1.4.3医院专项督导 院长办公会每月进行专题研究，对反复出现的普遍性问题、难点问题、瓶颈问题等专项督导解决。专项督导由质管部组织，主管院领导带队，相关职能部门参与。督导方式有现场办公、座谈、专题讨论、专项走访等。
1.5全面质量管理评价
1.5.1月院务会评价 每月第一周周六上午召开院务会，由职能部门负责人报告部门质量目标完成、月工作计划等的自评结果，质管部、监察审计部与院办公室、拓展部进行考评，主管院领导进行点评，院长进行总体评价并确定当月重大工作。以上工作由人力资源部纳入行政人员与院领导的品绩考核中。
1.5.2季度明星科室与个人评选 依据《医院质量与服务奖惩规定》和《感动服务手册》，每季度按照各科室工作数量、服务质量等，评选明星科室与个人。
1.5.3半年内部审核评价 内审由质管部组织，每年至少2次。审核程序严格按照ISO9000要求进行。审核包括《月报》反映的问题，管理、质量与服务的薄弱环节，开展的质量管理活动，如医院管理年活动、百姓放心示范医院评选、患者安全目标落实、医疗质量万里行等。由具有内审资格的内审员进行现场审核。
1.5.4年度管理评审 由中国质量评审中心组织相关专家，每年定期对医院质量与环境2大体系运行的符合性进行年度审核。此外，由质管部组织，每年至少召开1次全面质量管理评审会议，对质量管理整体情况进行评价，确定来年质量目标。
2成效及讨论
医院《全面质量管理月报》的定期发布，提高了医院的精细化管理程度。《月报》于2009年12月全面改版，内容包括卷首语、持续改进、专项督导、门诊服务、临床服务、医技支持、行政后勤保障、各行政部门督查内容的附件等。质量目标从178条逐年归纳、调整、整合为103条。质管部每月对质量目标完成情况实行现场督查和评价，落实考核与奖惩，实现了日常工作、重点工作、紧急任务等的科学、规范、有序管理，促进了医院质量管理的持续改进，提升了医院的执行力。
2.1《月报》是质量管理持续改进的重要载体
面对医疗成本居高不下、医患矛盾突出等现状，医院要想充分体现公益性［2］，就必须以科学发展观为指导，实施全面质量管理，提高综合实力和影响力。因此，医院需要ISO9000的标准化管理，需要以规则和流程等来解决质量管理面临的问题。在ISO9000质量管理体系中建立《月报》，是体现持续改进的重要载体。
2.2《月报》具有科学性与可操作性
在ISO9000标准化管理框架下，建立和实施《质量管理月报》，并对《月报》通报的信息和问题进行现场督办和追踪评价［3］，是较全面、规范的内部管理的重要形式，也是各部门/科室抓质量服务管理的重要依据，具有权威性、科学性、可操作性。
2.3《月报》体现了“人人执行，人人监管”的原则
全面质量管理重在执行。通过质量目标量化考核，凸显细节管理的重要作用，形成了责任链运行的良好机制，充分体现了“人人执行、人人监督［4］”的原则，促进了医院各项管理工作按计划实施，达到了限时管理和管理增值的目的［5-6］。
参考文献
［1］朱世卿，赵应海，郭 荣，等.导入ISO9000质量管理体系 提高医院质量管理水平［J］.中国卫生质量管理，2010,17（1）：53-56.
［2］刘振华，王吉善.医疗风险预防管理学［M］.北京：科学技术文献出版社，2007.6-35.
［3］沈晓初，任 华.医院实施2000版ISO9001标准实用指南［M］.上海：上海科学技术文献出版社，2002．
［4］李枝国，周 蓉，彭 亮，等. ISO体系中医院质量目标的建立与效果评价［J］.实用预防医学，2009，16（6）：1975-1977.
［5］沈 娟．ISO9001国际标准与医院管理评价指南整合的实践与体会［J］.中国医院管理，2007，27（4）：21-23.
［6］李枝国，周 蓉，王光明，等．建立专项督导机制 提高医院执行力［J］.实用预防医学，2008，15（6）：1989-1991.
通讯作者：
李枝国：湖南省儿童医院
E-mail：lizg2008@163.com
收稿日期：2011-08-01
修回日期：2011-09-08
责任编辑：吴小红
