】医保费用投诉原因分析及防范措施
◆杨莉华 刘荣甫 贾海燕 吴旭东 宫明
【摘要】分析了某院126例医保费用投诉案例，总结其产生的4种原因：患方对医保政策理解有误(57.1%)；医方职责落实不到位(25.4%)；医方不合理收费及计价操作失误(8.0%)；保方调整医保项目目录及自付比(9.5%)。同时针对纠纷产生的原因提出防范错施：增强服务意识；加强理性服务；加强监督检查；加强收费管理；加强沟通协调；加强投诉管理等。
【关键词】医疗保险； 医疗费用；投诉原因； 防范
Analysis and Containment of Complaint on Medical Insurance Cost/YANG Lihua,LIU Rongfu,JIA Haiyan,et al.//Chinese Health Quality Management，2012,19(2):40-41,46
Abstract In this paper, 126 cases of Medical Insurance cost complaint were analyzed. The complaint reasons were summarized as follows: patients “ understanding to medical insurance policy (57.1%); insufficient fulfillment of nosocomial responsibility (25.4%); irrational charge or price manipulate lapses of hospital (8.7%); and adjustment for medical insurance item catalogue or payment ratio of MI control agency (9.5%). In view of these, containment measures were proposed including to strengthen propaganda and instructions, strengthen sensitive services, strengthen monitoring and inspect, strengthen administration of charge, strengthen communication and coordination and strengthen administration of accuse inform.
Key words Medical Insurance; Health Care Cost; Complaint Reason; Containment
Firstauthor’s address General Hospital of Ji “ nan Comand, Ji “ nan,Shandong,250031, China
基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，与人民群众的切身利益息息相关。医院是医保运行过程中的重要环节［1］，是医、保、患三方利益和矛盾的汇集点。随着参保患者法律观念和维权意识的增强，其对医疗费用的关注度也越来越高，由此引发的医保投诉案例也越来越多。防范和处理医保投诉，是医保管理的一项重要工作。本文拟对某院3年来发生的医保费用投诉原因进行分析，并提出防范措施。
1资料和方法
1.1资料来源
2008年1月～2010年12月，某院医务部登记的医保费用投诉资料。所有投诉案例均已由管理部门对涉及的科室和个人进行了调查核实，并处理完毕。
1.2方法
对费用投诉患者资料进行回顾性分析，数据录入Excel电子表格进行归类统计。
2结果与分析
2.1结果
2.1.1投诉患者的基本情况见表1 2008年1月～2010年12月，医院共收治住院城镇医保患者17 143人次 ，发生投诉176人次，其中费用投诉126人次，占投诉总数的71.6%。费用投诉者以50岁以上人员居多，占投诉总数的75.4%；退休职工投诉率明显多于在职职工和城镇居民医保者，占65.9%。
2.1.2投诉原因分类见表2 患方对医保政策理解有误是引起投诉的主要原因，明显高于医方和保方因素，占投诉的57.1%。
表2某院2008~2010年126例
医保费用投诉原因
投诉原因例数（例）构成比(%)患方对医保政策理解有误7257.1医方职责未落实3225.4医方不合理收费及计价操作失误108.0保方调整医保项目目录及自付比 129.5
2.2原因分析
2.2.1患方对医保政策理解有误 表1某院2008~2010年126例费用投诉患者基本情况
患者情况纠纷例数（例）构成比(%)性别 男 67 53.2女 59 46.8年龄(岁) ＜20 4 3.221～30 3 2.431～40 8 6.341～50 16 12.751～60 32 25.461～70 34 27.0＞70 29 23.0医保身份 在职职工 24 19.0退休职工 83 65.9城镇居民 19 15.1患方对医保政策理解有误是导致费用纠纷的主要原因，主要集中在老年患者或首次使用医保的患者。由于医疗保险是近几年开展的一项改革制度，相关政策法规条目繁多，且宣贯不够，加上部分医保患者文化程度有限，导致对医保政策理解有误。多数人不了解“起付线”、“自付比”、“甲类药”、“乙类药”等情况。许多人误认为进入统筹的报销比例就是全部医疗费用的报销比例，当报销额度与主观期望值差距较大时，便产生不满导致投诉。此外有很多老年人之前一直享受公费医疗，改为医保后，报销比例减少，因此对医保政策产生不满、不理解，引发投诉。
2.2.2医方职责落实不到位 主要是由于医务人员对医保政策认识不足、重视程度不够、政策掌握不清、责任心不强等所致。常见情况有：（1）知情同意原则落实不到位。如有的医生在给参保患者使用自费药品、医用材料，做检查、治疗前未征得其同意；有的科室给参保患者提供一日费用清单不及时、不全面，项目不清晰。（2）未尽告知义务。如急诊患者当天转入住院的，其急诊费用可在3天内转入住院费用，享受医保报销，但因未告知或告知不及时，导致患者急诊转入院的费用不能享受医保报销。（3）政策解释不到位或解释错误。如将城镇居民医保的报销比例解释成职工医保的报销比例。
2.2.3医方不合理收费及计费操作失误主要有：（1）有些科室存在多收费、乱收费、重复收费、分解收费等现象；（2）医务人员责任心不强，计费录入错误；（3）因治疗方案调整，已计价但未使用的药品、未做的检查或治疗未及时退账。
2.2.4保方调整医保项目目录及自付比 随着国家医药卫生体制改革的不断深化，医保政策不断完善，医保经办机构也相应地对医保项目目录及自付比进行调整，导致某些药品、医用材料、检查、治疗等项目变更为自费项目或由自费项目变更为医保目录报销项目，以及因自付比调整而出现的收费变化，导致患者不满投诉。
3防范措施
3.1加强宣传教育
加强医保政策和法律法规的宣传教育是做好医保管理工作、防范纠纷的前提。医院要多渠道、全方位地宣传医保政策，让医务人员和广大患者掌握必要的医保政策知识。要有计划地组织医务人员进行医保知识和法律知识学习，使每位医务人员能及时准确地理解医保政策并严格执行，树立法律意识，懂法、守法，依法行医。同时还要做好参保患者的政策宣传，设立医保政策咨询台，并将患者关注度比较高、容易混淆误解的医保政策采用宣传栏、温馨提示、发放参保人住院须知等形式进行宣传，以增强患者对医保政策的理解。
3.2增强服务意识
医院要不断强化“以病人为中心”的服务理念，努力为患者提供优质、高效、价廉、便捷的医疗服务，坚持以患者的需要为出发点［2］。而且医务人员对患者要有同情心和责任感，在诊疗过程中加强与患者的沟通，尊重患者的就医选择权，在使用贵重药品及自费项目时，要征得患者的同意，避免患者对诊疗方案不理解而产生误会。在医疗护理过程中，减轻病人负担，做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。同时，要不断改进服务措施，将服务工作做到位，最大限度满足患者的就医需求。
3.3加强监督检查
医疗质量管理必须以规章制度为准则［3］。医院应根据国家、省、市的医保政策和法律法规，结合医院具体情况，制定一系列配套的规章制度及奖惩条例，加强监督检查和落实。采取现场检查、收集参保人反馈信息等办法，多措并举，及时发现、处理执行中存在的问题，规范医务人员的医疗行为，使医务人员养成按规章制度办事的习惯，消除因院内管理缺陷导致的投诉和纠纷。
3.4加强收费管理
医院必须规范内部经济秩序，重视对医疗收费各环节的管理，维护参保患者的权益。严格执行政府规定的收费项目和标准，建立自我约束机制，杜绝不合理收费情况。公开医疗收费价格，主动接受群众监督，为患者设置收费查询系统，提供“住院费用一日清单”，让患者明明白白消费。严格收费操作规程，避免错收费和漏收费情况发生。临床科室和收费部门要准确录入收费数据，在病人出院结账前，对医嘱和诊疗项目进行认真的审核把关，避免患者结账后再退费的被动局面。
3.5加强沟通协调
医院应积极与省市区医保经办机构沟通，协调解决医保运作中出现的问题。及时掌握政府对医保的调控动向，以便在医保经办机构实施政策调整（如调整医保项目目录及自付比）之前进行学习和宣教，使医院的医保工作更加主动。积极向医保经办机构反映患者和医务人员的合理化建议，以利于医保经办机构制定合理的医保政策，确保医疗保险事业健康发展。
3.6加强投诉管理
完善的医疗机构投诉管理能够有效地减少医患纠纷的发生，对提高医方服务质量、优化医院内部管理都具有重要作用［4］。投诉虽然是一种被动信息，带有合理和不合理的双重性，但它是医院必须要重视的评价资源。如果不能充分利用好医疗投诉资源，医院就会逐渐失去病人资源［5］。因此，医院应制定患者投诉管理办法，建立投诉登记表、投诉电话、意见箱等，畅通投诉渠道，增强投诉处理的透明度。要以对病人、对医院负责的态度处理好每一起投诉事件，充分利用投诉信息，不断改进和完善医院管理运行机制，推进医院的管理和服务质量。
参考文献
［1］唐丽萍. 落实医保政策规范医保管理提供优质服务［J］.现代医院管理, 2006, 13(3):17-18.
［2］田浩，胡文魁，申东翔，等.分析医疗纠纷 探讨防范措施［J］.中国卫生质量管理，2010,17(11):26-28.
［3］李清.防范医疗纠纷构建和谐医患关系浅议［J］.中国卫生质量管理，2007,14(4):37-40.
［4］乐虹，向雪瓶，贾红英，等.患方对医院投诉管理的认知和诉求分析［J］.中国医院管理，2010，30(4):3-5.
［5］程传苗，扬志平. 重视医疗投诉对医院医疗质量的促进作用［J］.中国医院，2003，10(4):37-38.
通讯作者：
杨莉华： 济南军区总医院医保办
E-mail：1027znq@sina.com
收稿日期：2011-05-23
修回日期：2011-07-13
责任编辑：姚涛
