】过度医疗的成因、危害及对策探讨*
◆毕玉田 蔺武军 程晓斌 周林*
【摘要】对过度医疗的现状进行了阐述，指出过度医疗已成为影响我国医疗行业发展和社会福利发展的突出问题。并具体分析其成因是医疗机构片面追求经济效益、医药耗材利益链的驱动、政府监管不够、患者医疗信息不对称、医疗机构防御性医疗和某些患者特殊要求等。针对其成因，从强化法制建设，加强监督管理力度；加大财政投入以强化公立医院的公益性质；严格实施临床路径以规范诊疗流程；加强医德医风建设以构建和谐医患关系；建立科学合理的医务人员绩效考评和激励体制等方面提出相应对策。
【关键词】医疗机构；过度医疗；危害；对策
Causes, Damages and Strategies of Excessive Medical Treatment/BI Yutian,LIN Wujun,CHENG Xiaobin,et al.//Chinese Health Quality Management，2012,19(2):32-34
Abstract Excessive medical treatment is an irregular action that violates the principle of medical diagnosis and treatment, impedes medical development and influence the benefits of patients. The occurrence of excessive medical treatment lies in many factors, such as pursuing the economic returns unilaterally, falling into profit temptation of medical supplies, inadequate supervising of the government, lacking identical medical information between patients and clinical agencies, defensive medicine and some patients “ special requirements, etc. Excessive medical treatment not only endanger the interests of patients, affecting the doctor-patient relationship, resulting in the waste of medical resources, but also damage the image of medical workers, violating the professional ethics. Thus, excessive medical treatment will be controlled effectively in medical staff by some measures, including strengthening supervision and professional moral education, carrying out clinical pathway so as to standardize diagnosis and treatment, enacting scientific and reasonable mechanism of evaluation of performance and stimulation.
Key words Medical Institutions; Excessive Medical Treatment; Damages; Strategies
Firstauthor’s address Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing,400042, China
近年来，过度医疗的问题成为影响我国医疗行业发展和社会福利发展的突出问题。通过调查，专家认为，过度医疗是“看病难，看病贵”的主要成因之一，现行医疗体制和社会分配模式是这一现象的源头。本文就当前国内过度医疗的现状、成因、危害及对策等进行探讨，并提出相应建议。
1过度医疗的现状
过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗行为。其基本特征有：诊疗手段超出疾病诊疗的根本需求，不符合疾病规律和特点；与基本诊疗需求无关的过度消费超出当时个人、社会经济承受能力和发展水平。据相关统计资料，自1978年到2003年的25年间，我国医疗消费增长了60倍，比同期GDP 高出29倍，比同期全国职工工资高出37倍［1,2］。过度医疗引起社会的广泛关注，2010年国家颁布实施了《侵权责任法》，明确将过度检查规定为医疗机构侵害患者的违法行为［3］。过度医疗具体体现在过度检查、过度治疗、过度用药3个方面。我国2010年输液量共达104亿瓶，人均8瓶，远远高于国际上2.5~3.3瓶的水平。我国人均年抗生素消费量在138克左右，这一数字是美国的10倍，全球第一。2010年2月，世界卫生组织调查报告称，中国在2007年10月至2008年5月间的剖腹产率为世界第一，高达46%，是世界卫生组织(WHO)剖腹产率警戒线的3倍多。其中，未出现剖腹产手术指征就进行手术的比例占全部剖腹产案例的11.7%。
2过度医疗的成因
2.1国家层面
2.1.1法律法规设置不健全 在没有颁布《侵权责任法》之前，虽然医疗相关法律法规也涉及到过度医疗问题，但是没有明确规定。在医疗诉讼中，对于过度医疗的认定，存在标准不一致、医疗过错鉴定机制不完善、实际操作存在困难等问题，容易造成鉴定结论有悖事实的情况。因此造成在医疗事故鉴定、医疗诉讼案件审理中对过度医疗的重视程度不够，不足以引起医疗机构和医务人员的重视。
2.1.2国家财政投入不足 由于国家对公立医院投入不足，自负盈亏的经济政策强化了医院对药品收入和检查收入的依赖。很多公立医院为了多创收，鼓励医生多开药、多做检查。医生收入与其处方行为等机械挂钩，也影响了医疗卫生行业的形象。
2.1.3医疗保险机构监管缺失 在欧美一些国家，医生治病要经过保险公司的批准。该实施怎样的治疗，包括手术药物的费用，都得经保险公司审批。经过保险公司批准的费用不会转嫁到个人头上。而国内医疗保障体系建设刚刚起步，实际工作中遇到的问题和矛盾较多，特别是医疗保险监督管理是当前制度运行中的薄弱环节。劳动保障部门的医疗保险科及医疗保险经办机构建立的时间不长，如何加强和完善医疗保险的监督管理，控制过度医疗还是一个全新的课题。
2.2医疗机构层面
2.2.1医院层面 在日趋激烈的医疗行业竞争中，部分医疗机构为了尽快获得经济效益，忽视了社会责任，侧重以经济效益为考核指标，导致科室一味追求医疗收入，易造成医疗过度。
2.2.2医务人员 医疗卫生行业具有风险程度高、风险复杂及风险不确定等特点，加之近年来医疗纠纷、医疗诉讼案件的逐年增加，促使防御性医疗行为的出现。而防御性医疗也加剧了过度医疗。防御性医疗行为(Defensive Medicine)最早于1978 年由美国Tancredi等提出，指医务人员为降低医疗风险、减轻风险责任而对患者实施超出规范化诊疗常规的检查、诊断、治疗以及规避高危患者或高危诊疗程序的医疗行为［4］。在2000年前后，由于实行了医疗举证责任倒置，使得医务人员为了规避自身风险，引导甚至主动要求患者多做高端检查和高端治疗，导致过度医疗。
2.3社会公众层面
医疗信息匮乏造成患方主动性过度医疗。即由于患方对医疗知识不了解，盲目就医和治疗造成医疗资源浪费［5］。
3过度医疗的危害
3.1损害了患者的经济利益，导致医患关系恶化
医学不仅需要体现高超的医疗技术，还要注重“以病人为中心”的人文关怀。现阶段，在医疗保障制度不够健全，医保覆盖不全的情况下，过度医疗增加了患者就医的经济负担，未能真正体现医学的人文精神，恶化了医患关系。
3.2造成医疗资源浪费，影响卫生服务公平性
目前，我国医疗机构仍相对不足，医疗资源仍比较缺乏，尤其是农村。过度医疗造成医疗资源的浪费，导致医疗资源不足与医疗资源浪费并存，最终导致卫生服务不公平。
3.3医疗风险比率上升
医源性不良医疗安全事件正日益增加［6,7］。过度医疗扩大了疾病诊疗的适应症，存在保守治疗改为手术治疗，门诊随访成了入院治疗，无创检查变为有创检查，低档抗生素换为高档抗生素，无适应症用药，辅助用药过度等现象。而手术治疗、有创检查、入院监护、药物使用本身就存在一定的医疗风险，因此，过度医疗势必会增加患者医疗风险比率。而人力的不足更会加重这种风险发生，增加患者医源性损伤风险。
4防范对策
4.1强化法制建设，加强监督管理力度
从《医疗事故处理条例》到《中华人民共和国侵权责任法》的逐步实施，依法行医成为医疗机构规范化管理的重要内容之一，也是保护医患双方利益的基本保障。
4.1.1强化法制建设 医疗行政部门应严格监督，规范医生的医疗行为，对过度用药、过度检查等行为依法依规严加惩处。以用药为例，2010年2月卫生部发布了《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）》，所遴选药品涵盖国家基本药物目录、国家医保药品目录中的全部药物和部分常用药物，可以基本满足119种常见病及一些多发病、重大疑难杂症抢救、治疗的需要。有了这部权威性国家药典，监督、规范医生用药，惩治医生过度用药就有了明确的依据。
4.1.2全方位加强监督 医疗属于高度专业化领域，应主要采用专家决策而非民主决策。但是，患者仍然有权利以各种方式对医疗行为进行监督。比如，北京、重庆、广州等城市近年来出现了披露“各大医院儿科医生红黑榜”的网帖，在社会上引起很大反响，对医疗界构成有力监督与警示。从新闻媒体的揭露与批评（如《人民日报》刊发系列报道），到患者向医疗行政部门投诉，在网上发布“医生红黑榜”，舆论监督和群众监督，可望对过度医疗形成越来越大的制约。劳动保障行政部门和医疗保险经办机构在实际工作中，应不断提高服务能力和水平。紧紧抓住与医疗保险法律法规和政策相悖的医疗行为、就医行为和管理行为，认真分析其原因及危害，及时研究办法和措施，不断加强和完善医疗保险的监督管理。以职能部门强化监管、严格执法，以舆论监督、群众监督完善社会治理格局，三管齐下形成合力，方能革除过度医疗的体制病根，遏制过度医疗的蔓延。
4.2加大财政投入，强化公立医院的公益性质
目前，国家对公立医院的投入并不乐观，与经济总量的增长并不相称。国家财政对公立医院拨款不足和补偿机制不合理是导致医院过度医疗的重要原因之一。因此，加快推进医改，加大对公立医院的财政投入，建立稳定的经费保障体系，才能维护公立医院的社会公益特性。取消药品加成，实行医药分开，解除医院对药品收入和检查收入的依赖，切断医生收入与其处方的直接联系，才能真正实现“管办分离、医药分开”。
4.3严格实施临床路径，规范诊疗流程
通过制定临床治疗路径，对患者入院后的检查、化验、会诊、治疗、手术准备、手术、手术后恢复等诊疗过程、诊疗时间和诊疗费用进行标准化、规范化控制。北京市卫生局提供的评估结果显示，临床路径管理更利于优先使用基本药物，同时加强了对抗生素的使用和管理，尤其是在抗菌素选择、耐药性监测等方面。医疗机构要高度重视临床路径在医疗工作中的作用，要成立相应的管理组织负责临床路径的指导和开展；要制定相应的管理制度，建立长效机制，规范临床诊疗流程。“用高档抗生素药”、“多种辅助药品联用”在过度医疗中较为突出，医疗机构应以抗菌药物管理为重点，强化合理用药，优先使用基本药物，特别加强对抗生素的使用和管理［8,9］。
4.4加强医德医风建设，构建和谐医患关系
过度医疗违背了“患者第一”、“以患者为中心”等医学道德原则。医疗机构要加强医师职业精神教育，从思想认识上，树立积极向上的医德医风。在继续教育中，不仅要加强医疗知识、医疗技能的培训，更需要强化“以病人为中心”的服务理念，发挥道德自律机制，从精神层面和制度层面防止过度医疗。
4.5建立科学合理的医务人员绩效考评和激励体制
彻底改变医务人员奖金与医疗收入挂钩的做法，引导医务人员依靠高超技术和优质服务来取得较高的报酬。而技术和服务质量的评定，应以患者的评价为依据。医务工作者目前存在着前期教育投入大，后期继续教育负担重，但收入不合理的现象。科学、合理的医务人员考评和激励机制应该既能反映人力资本水平，又能反映诊疗服务水平。当前的医务人员考评和激励机制，尤其是薪酬机制没有使医务人员的价值得到体现，应当建立以医务人员医疗水平和职业声誉为基础的薪酬机制，将医生的声誉和长期收益联系在一起，从而建立起对医生行为的长期激励和约束机制［1］。过度医疗是当前社会普遍关注的热点，也是卫生服务诸多矛盾的焦点。要遏制过度医疗，不仅需要医务人员的自律和行业规范，还需要综合社会多方面的支持与努力。
参考文献
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通讯作者：
周林：第三军医大学大坪医院野战外科研究所
E-mail：Linzhou65@yahoo.com
收稿日期：2011-07-25
责任编辑：于勇
