】质量管理新举措：兼职质控员
◆修燕 郭燕 孙锦荣
【摘要】从根据医院实际确定兼职质控员群体、明确兼职质控员工作模式、明确兼职质控员考核方式、根据运行情况持续改进等4方面，总结了医院实施兼职质控员制度的实践。指出：领导重视是基础，制度制定是保障，严格执行是关键，随环境变化持续改进是制度保持长久生命力的关键。
【关键词】兼职质控员；管理；实践；体会
New Measures of Quality Management: Part-Time Quality Control Staff/XIU Yan,GUO Yan,SUN Jinrong.//Chinese Health Quality Management，2012,19(2):29-31
Abstract The paper summed up the practice of part-time quality control staff system in hospital from four aspects, including the identification of part-time quality control staff groups according to the hospital actual situation, a clear work model and a clear assessment methods of part-time quality control staff, of continuous improvement according to the operation condition. The leadership is the basis, the system is the guarantee, strict implementation is the key issue, and continuous improvement with the changes of environment is the key to the system to maintain long-term vitality.
Key words Part-Time Quality Control Staff; Management; Practice; Experience
Firstauthor’s address The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi,Xinjiang, 830000, China
质量是医院的生命线［1］。医疗质量形成于日常临床业务过程中，形成于医务人员与患者的接触中，实时监管较为困难。因此，医务人员熟知医疗质控关键环节，具有高度的质量意识，对提高医疗质量十分重要。新疆医科大学第一附属医院通过建立兼职质控员制度并严格执行，有效提高了医务人员的质量意识，壮大并稳定了医疗质量监管队伍，实现了医疗质量的稳步提升。
1制度背景
2005年，卫生部组织开展了“医院管理年”检查。此次检查敦促医院逐步将更多精力集中到医疗质量领域，促使医院制定了一系列质量管理措施。这些措施启用初期产生了一定效果，但随后问题逐渐显露。如医院规模扩大，质量管理人员不足；大力度经济处罚，导致医务人员反感与排斥，形成质量管理部门与临床一线人员的对立等。医疗服务本身具有无形性、生产和消费同时进行、评价困难、实时监管困难等特性［2］。因此，医院决定调转方向，将提高医务人员质量意识作为质量管理的切入点。经过可行性论证，医院于2007年1月正式启动了“兼职质控员管理办法”。采用兼职而非专职，主要基于两个原因：首先，质量意识的提高需要人人参与，兼职质控员覆盖面更广；其次，兼职质控员均来自临床一线，能够抓住质量管理的关键点。
2主要做法
2.1根据医院实际确定兼职质控员群体
兼职质控员群体为中级职称的医、技、药师。原因有5：（1）医院临床医、技、药师的高、中、初级比例为3:3:2，中级职称医师是主力军；（2）主治医师在医疗组具有承上启下的作用，是临床医师与专职质量管理人员交流和沟通的桥梁；（3）主治医师具备一定的工作经验，能够胜任质控工作；（4）质量管理培训已覆盖所有高、中级职称医务人员；（5）中级职称医、技、药师较高级职称者易管理，适合在新制度运行之初进行。
2.2明确兼职质控员工作模式
实行兼职质控员制度的目的是培养医务人员的质量意识。以此为目标，确定了兼职质控员工作模式，即兼职质控员不脱离临床工作，培训和质控实践相结合。
2.2.1培训 兼职质控员每月必须参加2个主题的集中培训。培训内容结合医院发展及质量管理重点一年做一次调整，涉及医患沟通、医疗法律法规、病历书写规范、医院核心制度的落实、合理用血、合理用药、运行病历及终末病历评价标准等。授课老师多为医院质量管理委员会专家组成员，具有丰富的临床和质量管理工作经验。
2.2.2质控实践 临床兼职质控员质控工作重点在运行病历，通过对运行病历的质控了解临床核心制度的落实情况。内容涉及医嘱、三级查房、抗生素使用、疑难危重病例讨论、术前讨论、知情同意、术后访视、交接班制度、合理用血等。发现的问题记录于问题病历反馈单，交留被查科室值班医师作为次日科室交班内容予以明确，并及时整改。对检查结果有异议的，可联系质量管理科，由组织予以确认。药师的质控内容涉及处方点评、抗生素合理使用检查等。医技科室质控内容包括检查申请单、报告单、影像检查与病理诊断符合率等。质控结果于每月25日前交质量管理科，刊登于医院的《医疗专刊》，并下发所有临床科室。
2.2.3日常监管 质量管理科在“兼职质控员管理办法”的框架下，注重细节管理。如兼职质控员下科室检查必须2人一组，保证互相监督，避免人情赋分；兼职质控员佩戴具有编号的特殊胸牌，临床科室见此标识接受相关质量检查；临床科室质控问题反馈单上只标示质控员代码，不署名，以减少兼职质控员的后顾之忧；兼职质控员首次质控检查需在质量管理委员会专家的现场指导下完成；质量管理科对质控结果进行常规抽查，并在质控员培训会议上通报，提请兼职质控员重视；每位兼职质控员的申请、入出考试以及历次质控表单、月质控小结等均装订成册，以备质控员评比和最终考核成绩质询时查阅。
2.3明确兼职质控员考核方式
兼职质控员的最终成绩取决于4部分内容：一是入科考试。即在首次培训后进行测试，以了解申请者对临床核心制度的掌握程度。不合格者不得进入后续培训流程；合格者的考试成绩作为出科成绩的一部分，比例为20%。二是培训考勤。在兼职质控员期间组织6次培训，缺席1次以上者即本期培训不合格，缺席1次者在总分中扣除10分。三是出科考试。出科考试为闭卷，内容涉及专题培训、相关业务知识等。内科、外科、药、技师出科考试分卷进行。考试成绩比例为30%。四是日常质控工作情况。质量管理科对每位兼职质控员的质控内容进行10%～20%的监控，包括质控工作量和工作质量等，按规定赋分，比例为50%。同时，“兼职质控员管理办法”规定：表现突出的质控员授予优秀质控员荣誉证书，并在职代会上给予表彰和奖励；不合格质控员不得晋升职称；两次质控员培训均未通过者，不得再次申请。此外，所有中级职称医、技、药师晋升副高职称时，必须具有兼职质控员经历且考试合格，质控工作成绩达标，否则不得晋升。
2.4根据运行情况持续改进
2007年“兼职质控员管理办法”实施之初，有较多主治医师晋升职称，加之卫生部第二次管理年检查临近，需快速普及质量管理理念，因而每期质控员培训和参加质量管理周期定为3个月。2009年初，根据运行工作经验，认为有更多内容需纳入培训，故对2007版“兼职质控员管理办法”进行了修订，培训周期延长至4个月。同时，培训和质控内容也根据医院质量管理关注重点的变化及时进行了调整。
3成效
3.1医务人员质量意识明显提高
自兼职质控员制度实施以来，近240名医、技、药师完成了兼职质控员培训、质控和考核。兼职质控员制度的落实，提高了医务人员的质量意识，增加了其对质量管理者的理解，使得其对医院重要的质量环节及管理办法有了较深刻的认识和体验。通过与质量管理部门和工作人员的密切接触，加深了彼此的理解与合作，减少了医务人员对医疗质量管理部门的误解和抵触。
3.2稳定了质量监管队伍
医院医疗质量施行科室—质量管理科—质量管理委员会三级监管，由于质量管理科人员有限，加之医疗专业分化，仅凭有限的专职人员难以做到细致、长期、可持续地监管。兼职质控员制度弥补了专职人员人数的局限，更弥补了专业的局限，保证了一支具有较高素质且相对稳定的质量监管队伍，建立了质量管理长效机制。
3.3医疗质量稳步提升
自2007年以来，医院整体质量明显改善，医疗质量稳步提升。医院运行病历、终末病历、死亡病历、处方、检查报告单等院级质控工作均按月规范进行，各类医疗文书质量有了明显改善。卫生部2007年底组织的“质量管理年”检查，我院排名前10位；2009年卫生部组织的三甲医院病历质量竞赛，我院排名第3位；作为医院质量晴雨表的患者投诉发生率也明显下降。当然，医疗质量的提升是一个多因素作用的过程，是全院上下共同努力的结果，但兼职质控员制度的实施无疑是医疗质量快速提升的重要促进因素之一。
4体会
首先，领导重视是基础。多数质量管理新举措在启动之初都非常艰难，让质量意识深入人心需要院领导的大力支持。如果院领导没有决心，兼职质控员队伍就不能得到保证，兼职质控员工作模式也不能持久运行。因此，获得领导的认可和支持是制度有效运行的基础。
其次，制度制定是保障。质量管理离不开载体和运行机制［3］。“兼职质控员管理办法”在充分调研的基础上作为红头文件制度化，从兼职质控员申请、加入、工作模式、考核、奖励与处罚、组织管理等方面作了明确规定，使质控工作有章可循。在新举措实施之初，尽可能完善符合实际的、可操作性强的制度是工作顺利开展的保证。再次，严格执行是关键。好的制度能否取得预期效果，取决于管理部门的执行程度。如，入科考试不合格的申请者不得进入质控员队伍，保证了质控工作质量；最终成绩不合格者不发放合格证书，保证了兼职质控员对工作的重视；兼职质控员佩戴标识和编码上岗，保证了其在下科室工作时得到配合；质控反馈单上只标示代码，一定程度上消除了兼职质控员碍于情面的后顾之忧等。这些细节管理的严格落实，保证了制度的顺利执行。最后，任何管理办法的出台均有其特定的环境和背景，当环境基础发生变化时，应对措施的及时跟进有利于制度在更高层面上运行，从而促使其可持续发展，形成长效机制［4］。因此，随环境变化及时调整“兼职质控员管理办法”的内容，是确保其保持长久生命力的关键。
参考文献
［1］张彬, 付春生. 医疗质量与安全管理［M］.北京:人民军医出版社, 2005.
［2］洛夫洛克,沃茨著. 谢晓燕, 赵伟韬译. 服务营销［M］.6版.北京：中国人民大学出版社，2010.6.
［3］马丽春,陈校云,夏磊. 如何提高医院质量监督管理的有效性［M］.中国卫生质量管理, 2010,17(1):47-48.［4］陈丽云,金国华. 跟我们做流程管理［M］.北京:北京大学出版社, 2010.5.
通讯作者：
修燕：新疆医科大学第一附属医院
E-mail：xiu_yan@163.com
收稿日期：2011-07-19
修回日期：2011-09-06
责任编辑：吴小红
