】1 862份病历质量缺陷分析
◆刘长伟 徐茂云 魏巍 崔晓宁
【摘要】目的分析医院医疗质量存在的缺陷问题，提出相应对策。方法随机抽取某院2011年1~3月1 862份出院病历，对照医院相关标准审核评分，统计分析其中反映的医疗质量缺陷。结果在质量管理方面，医院内涵质量还有待提高。结论要落实相关措施，整体提升医疗质量管理水平。
【关键词】质量管理；医疗质量；病历；医疗缺陷；分析
Analysis of Health Care Quality Defect from 1 862 Inpatient Medical Records/LIU Changwei,XU Maoyun,WEI Wei,et al.//Chinese Health Quality Management，2012,19(1):24-26
Abstract ObjectiveAnalysis of medical quality defects, and identify appropriate countermeasures.MethodA random sample of 1862 medical records in a hospital from January to March 2011 was selected to assess according to the standard to reflect the medical quality deficiencies.ResultHospital quality management has not done enough, and content quality needs to be improved.ConclusionMeasures should be implemented to improve health care quality management.
Key words Quality Management; Medical Quality; Medical Record; Medical Defects; Analysis
Firstauthor’s address Ji “ nan General Hospital, Ji “ nan Military Area Command of PLA,Ji “ nan, Shandong, 250031, China
医疗质量是医院的生命线，质量管理是医院管理的核心［1］。病历是反映疾病发生发展、诊疗全过程和病情转归的科学文书，作为医疗信息的重要载体，其在反映医疗质量方面具有十分重要的地位和作用，分析病历能够发现医疗活动中的一些不足。
表11 862份出院病历规章制度缺陷
项目 缺陷内容 例数（例） 百分比（%）主任查房制度 查房记录不及时（>7天） 15 13.64 首次主任查房无具体诊疗意见 6 5.45 无本人签字 10 9.09 审签制度 手术记录无术者审签 2 1.82 入院记录、首程无医生手签名 3 2.73 出院记录无主治以上审签 7 6.36 病程记录缺医生签字 1 0.91 知情同意制度 缺知情同意书 5 4.55 知情同意书缺医生签字 12 10.91 知情同意书一般内容填写不完整 3 2.73 无授权委托书 4 3.64 手术安全核查制度 无术者签名 33 30.00 无麻醉师签名 1 0.91 会诊制度 未记录对会诊意见的执行情况 7 6.36 邀请会诊记录无医师签名 1 0.91 合计 110 100.00 表21 862份出院病历诊疗质量缺陷
项目 缺陷内容 例数（例） 百分比（%）诊断质量 诊断不确切 59 29.80 诊断依据不充分 40 20.20 体格检查与主诉、现病史不符 1 0.51 初诊患者无相关鉴别诊断 3 1.52 治疗措施 非本科疾病未处理 2 1.01 阳性检验检查结果未处理 76 38.38 治疗措施不科学 3 1.52 存在不合理用药 14 7.07 合计 198 100.00
1资料与方法
2011年第一季度共抽查出院病历1 862份，其中内科875份，外科987份。检查中发现的医疗质量缺陷分为规章制度落实、诊疗质量和医疗文书书写3类。具体见表1，表2，表3。表格中的例数为该项缺陷发生的次数，百分比为此项缺陷占同类缺陷总数的比例。医疗质量管理工作主要是依据考核规范监测环节质量和终末质量。环节质量检查当场与科室进行交流，督促其进行整改。终末质量检查采取按30%比例随机抽取上月出院病历，由病案专家按照医院制定的《病历书写质量检查评定标准》审核评分，质量管理科专人负责统计汇总，分析检查中发现的问题。
2结果分析
2.1全员质量意识不强
全面质量管理的一个重要特点就是全员参与，从第一季度医疗质量检测结果可以发现，出现很多低级错误如字迹潦草、页码填写不全、各类记录中缺少医生签名等，如果医务人员态度端正、工作认真负责完全可以避免，这说明有些医务人员的质量意识树立的还不强。特别是一些经常出现的问题虽然在通报中反复强调，但改进的力度不大。这些与全员质量意识不强有关。
2.2内涵质量有待提升
抽查的病历若按照《病历书写质量检查评定标准》来看问题不多，很多可以评为合格病历。但若从内涵质量上看，还存在不少问题。一是在入院记录方面。有46份病历的主诉不确切，拖沓冗长，不能准确反映患者的主要症状及持续时间；患者“三史”及体格检查遗漏项目的竟多达720例次。这说明部分医务人员基本功不够扎实，系统性思维不够严密，采集病史不全面不细致。二是在首次病程记录方面。存在病例特点不精练、诊疗计划不具体等问题，说明医生总结分析能力不强，不能从病史中提炼出主要内容，同时对患者病情判断以及治疗思路不够清晰。三是在日常病程记录方面存在问题较多。突出表现在患者病情演变及治疗措施更改记录不详细或没有记录。如有的病程中多是“患者今日睡眠佳、饮食可，继续当前治疗”等流水账式的内容，不能为他人提供借鉴，其中能作为病历模版的更是少之又少。四是诊疗质量不高和用药不规范。从检查结果看，诊断不确切和诊断依据不充分的合计有99例次，阳性检验检查结果未分析处理的有76例次，说明部分医生对疾病的诊断及治疗措施掌握的不够，临床知识欠缺。同时在合理用药检查中发现，部分医生对自己给患者所使用的药物并不熟悉，只是习惯性、想当然的用药，或者是呆板的执行上级医生的指示。而且所开药品以价格高的药品居多，给患者造成了较大的经济负担，也造成了医疗资源的浪费。
2.3重科研、轻临床的思想作祟
在当前的大环境下，医疗领域重科研、轻临床的思想严重。偏重于科研水平像发表论文、著作、课题等［2］，而对于临床实践水平、医疗质量的参考指标却关注较少，以致于部分医生热衷于著书立作、申报科研课题和科 表31 862份出院病历医疗文书书写缺陷
项目 缺陷内容 例数（例） 百分比（%）首页 病理诊断未填写 2 0.06 药物过敏史填错 46 1.48 出生地填写不详细 17 0.55 入院情况填错 13 0.42 入院记录 主诉不确切 46 1.48 入院前治疗描述不详细 50 1.61 “三史”遗漏项目 341 10.98 查体遗漏项目 379 12.20 缺辅助检查结果 27 0.87 首次病程记录 首程不精炼，照抄现病史 216 6.95 诊疗计划不具体 181 5.83 日常病程记录 无主要病情演变过程详细记录 336 10.82 内容简单、重复 55 1.77 病历内容前后不一致 4 0.13 病程记录不及时 31 1.00 更改医嘱未在病程中记录说明 386 12.43 上级医师未认真审查 19 0.61 术后首次病程记录不详细 167 5.38 出院前一天无病程记录 3 0.10 修改不符合规定 4 0.13 出院记录 诊疗经过描述不规范 196 6.31 出院医嘱过于简单 212 6.83 其他 页码填写不全 207 6.66 字迹潦草 151 4.86 报告单无报告者签名 17 0.55 合计 3 106 100.00 研成果，而对临床知识学习钻研不够，无形中影响了医疗质量。
2.4人力资源管理存在缺陷
为顺应发展步伐，医院住院楼进行了扩建，使得患者住院环境大为改善。同时，医院新聘用了一定数量的临床、护理人员，但少数科室对自身情况判断不足，扩编后人手依然不足，导致医生产生“职业枯竭”［3］，为医疗质量缺陷埋下了安全隐患。
3对策研究
3.1加强医疗质量教育培训
把医疗质量教育贯穿于日常医疗工作中，通过院周会、住院总医师会、科室交班会等，进行医疗质量管理知识宣传教育。对医疗质量管理的方法、手段等组织专题培训。在医院各类窗口、电子显示屏以及网站宣传医疗质量观念的标语，使医务人员树立“大质量观”的概念，加强病历书写规范及业务素质培训。医院2011年针对《病历书写基本规范》进行2次全院范围的培训，但效果不明显。因此，医院应建立科学化、规范化的医疗质量培训机制。区分不同层次，分类施训，既有全院性的病历书写、合理用药等培训，又有专科性较强的专病诊疗知识培训，且对新入院的人员要重点培训［5］。从而不断提高各级各类人员的业务素质，夯实医疗质量持续改进的基础。
3.2强化各环节的质量控制
从诊疗流程上分析，患者疾病的诊治需要经过经治医师、主治医师、正（副）主任医师以至科室主任的层层把关，而一些低级错误的出现，说明各环节的质量控制做的还不到位，部分工作流于形式。因此要进一步明确各级医师在医疗质量管理中的责任，建立缺陷责任连带机制，使各级医师真正负起责任。同时，要充分发挥科室质量控制小组的作用［4］，每周抽查科室运行病历质量，及时发现和纠正问题，牢牢守住医疗质量的第一道防线。
3.3建立科学的医生评价机制
在实际工作中，医生的晋职晋级往往根据科研成果的多少和科研论文的数量有关，而很难把医生的工作质量和数量联系起来，造成评价的片面性。对此医院应建立科学的医生评价机制，使医疗质量成为职称评定及各种奖惩的主要依据。如采用TOPSIS法建立的临床医生医疗质量评价模型，可对每名医生的工作质量、工作效率和经济效益进行量化评价，可使各级医生质量意识不断提高。
参考文献
［1］李玉明.某院医疗质量管理的实践与体会［J］.中国卫生质量管理，2010,17(3):18-20.
［2］丁志明,徐向荣,徐健.我院职称晋升实行评分制的实践体会［J］.中华医院管理杂志，2011,27(3):218-220.
［3］任桂芳,尹文强,黄冬梅,等.医生职业枯竭现状研究及建议［J］.中国卫生质量管理，2011,18(1):80-82.
［4］刘长伟.医院深化医疗质量管理的实践［J］.中国医院管理，2010,30(12):85-86.
［5］李小霞,李嗣钊,赵义,等.住院医师综合能力培训的做法与体会［J］.中华医院管理杂志，2011,27(2):151-153.
通讯作者：
徐茂云：济南军区总医院质量管理科
E-mail：xmy1974@sina.com
收稿日期：2011-06-20
修回日期：2011-08-19
责任编辑：姚涛
