】医疗核心制度落实存在问题及对策
◆刘牧 张海员
【摘要】文章结合实践，对首诊负责、查房、病历质量、病例讨论、会诊、值班和查对等7项核心制度落实中存在的主要问题及其表现形式进行了阐述，从医务人员责任心、有效工作时间、质量意识及医疗机构质量管理等方面进行了分析，并提出了坚持不懈抓意识教育、健全管理组织、责任落实到人等措施，经实施取得了显著效果。
【关键词】医疗质量；核心制度；问题；对策
Problems and Countermeasures in Implementation of Core Medical Care System /LIU Mu,ZHANG Haiyuan.//Chinese Health Quality Management，2012,19(1):22-24
Abstract Medical security and quality is the basis of hospital existence and development, and core medical care system is the key guarantee to realize medical quality security management. There have many insufficient places in the implementation of medical care system, which lies in responsibility for the primary, ward-rounds, consultation, on duty, checking, etc. Through analysis of medical personnel responsibility, efficient working hours, quality awareness, medical quality management, the author puts forward some countermeasures and suggestions.
Key words Medical Care Quality;Core Medical System;Problem;Countermeasure
Firstauthor’s address Department of Quality Control, Urumchi General Hospital of PLA, Lanzhou Military Command, Urumchi, Xinjiang, 830000, China
医疗质量安全是医院生存和发展的基础，是医院管理工作的重点。首诊负责、查房、病例书写与讨论、会诊、值班和查对等核心制度是在前人总结经验教训的基础上归纳而来，是医务人员的行为规范，是保障医疗质量安全的重要工具。随着医学科学技术的发展, 核心医疗制度的内容不断丰富, 这就要求我们及时研究新形势下出现的新问题, 分析原因, 制定对策,提高医疗安全质量。
1主要问题
1.1首诊负责落实不好
表现在首诊医师不能认真负责的进行诊治：对患者所提问题解答简单，不耐心；不能处理的问题不及时请上级医师诊治；不是本专科的疾病不能认真、及时的向患者及家属解释；本专科不能处理的问题不及时请有关科室会诊，也不及时转科治疗。
1.2查房制度落实不到位［1］
个人方面：经治医生没有坚持每日至少2次的查房，节假日有时会让其他医生代劳，甚至干脆省略；上级医生不查房或查房走马观花，只听下级医生的口头报告，既不对病人进行检诊，也不检查医生的病历记录；科室方面：普遍存在对三级查房重视不够的现象，其中手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面、系统的体检和分析，普遍缺乏鉴别诊断，从而造成漏诊误诊；非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人实际情况，使三级查房起不到真正解决临床实际问题的作用。
1.3病历内涵质量不高
表现在：(1)首页填写不规范，空项、漏项较多［2］；(2)记录描述不详实，要素不全，甚至诊断当主诉，现病史中主要症状描述不准确，层次不清晰。如感觉应以过敏、减退、消失描述感觉障碍情况，运动应以肌力等级描述运动障碍情况，而一些病案均以"障碍"描述感觉和运动状况，不准确；(3)诊断名称不准确，有的把疾病的症状、体征、检查结果当诊断，有的排列无序、主次颠倒，没有按国际疾病分类规则书写，这一点尚比较普遍。据报道，有的医院由于对ICD-10 国际疾病分类知识学习不够，死亡原因填写笼统或未写清导致死亡的直接原因的比例占到死亡病案的24.31%［3］；(4)病程记录不按规定时限完成，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处理方案记录不及时；(5)小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施；(6)知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，以及病危通知无家属签字确认，给日后留下纠纷隐患；(7)医嘱涂改不签名；(8)检查项目不全；对检查结果不正常的病人，缺少必要的进一步检查，或治疗后复检；(9)质量评定不严格，科室领导对病历等级评定把关不严，所有出院病历均评定为甲级病案。
1.4病例讨论制度落实不认真
表现在术前病例讨论对于合并其它疾病，或涉及其它专科时，往往协作和配合不够，甚至有的将择期手术按急诊实施，回避术前讨论；疑难病例讨论走过场，只有科主任、上级医师和管床医师参加，其余相关人员不参加，有的即使参加也不发言；死亡讨论未在规定时限内完成。文献报道，7 天内未完成死亡病例讨论的占到死亡病案的11.60%［3］。讨论质量不高，材料准备不充分，病情介绍没重点，重要的检查检验结果无分析，不能深入分析死亡原因。
1.5会诊制度落实不规范
表现在会诊医师资历达不到要求，包括安排主治医师以下人员承担院内会诊，特别是让刚刚单独值班的住院医师参加急诊会诊，使得会诊质量不高，耽误病人诊疗；会诊时限达不到国家规定标准：普通会诊应在48小时内完成，急诊会诊须在10分钟内到达。乌鲁木齐总医院专项调查显示：临床医生对医院科间会诊质量的满意度仅为69.4%。普通会诊做到按时会诊的仅占45%，72小时之内会诊的占50.7%，超过72小时会诊的占4.3%；急诊会诊在规定时间内到场的占11%，10~20分钟到场的占43%，21~30分钟到场的占20%，超过30分钟的占27%。
1.6值班制度落实不严格
表现在值班医生缺位，导致病人病情突变因抢救不及时死亡；安排轮转医生或未取得医师执业资格证的医师临时代班；科室二线值班人员不在医院，遇有紧急情况时不能按时到达。
1.7查对制度落实不细致
医疗、护理、医技、药房都有各自的查对制度，查对的项目、内容都有明确的要求，这些看似简单的工作却常常被忽视，以至于出现非常低级，但影响很大的问题。譬如，湖北仙桃等地发生的手术部位开错事故，抢救药物剂量把握不当造成病人损伤，因检查报告病人姓名错误，险致误手术，以及发错药被病人投诉等。
2问题成因
2.1有效工作时间不足
各项医疗工作的完成，制度的落实，需要时间，而床医比不达标准，人员紧张，单位时间内服务病人总量增加，导致单个患者有效医疗时间不够，致使核心制度落实不到位［4］。
2.2医师责任心不强，法律观念淡薄［5］
医师对自己医疗行为所应承担的法律责任不清楚、不重视，这是核心制度落实存在问题的根源。
2.3医师结构不合理，接诊不及时
医师结构不合理，不能形成梯次结构。各级医师不能按时检诊是造成核心制度，尤其是三级检诊制度不能落实的主要原因。
2.4科室负责人责任意识不强［4］
科主任是专业的学科带头人，也是核心制度落实的第一责任人，部分科主任借口事务繁忙，对应履行职责不履行，在制度落实上过于信任部属或下级医生。在工作中，充分信任和授权是必不可少的，但是，授权不是放任自流。所以，科主任在任何时间、任何地点和任何情况下，都不能淡化第一责任人意识。
2.5检查考评的手段和方法不多
制度落实的管理力度不够［4］，方法不够多。如查找问题多,分析原因少;批评指责多,帮助指导少;被动应付多,主动思考少;面上强调多,常抓不懈少。这些都不同程度的制约和影响着医疗核心制度的落实。
3对策措施
核心医疗制度落实不力，易造成医疗安全隐患，从而影响医院在患者心中的声誉。如何落实制度，保障医疗质量安全，成为医院工作重点。“十一五”期间，我院结合医疗质量年的开展，从医院层面开展了如下工作：
3.1坚持不懈抓意识教育
医疗工作关系到患者的生命，不能有丝毫马虎与懈怠。医院应持续加强教育，强化各级医务人员严格遵守制度意识，始终把核心制度落实摆在医疗工作的首要位置。以全员、全过程、全要素参与的模式，要求医务工作者从每一天每一患者做起，遵章守纪。确定科主任为第一责任人，带头遵守规定和制度，工作遇到新问题，要积极向职能部门反映，不搞变通执行。
3.2健全管理制度
制度管理是建立长效机制的关键因素。制度的执行力，是当前医院之间医疗质量管理水平差异的重要原因。因此，医院建立健全了医院、职能科室、医疗科室三级督导检查组织，分级负责管理。科室质量管理小组注重把好第一道关,每个科室都有专兼职医师,督促医生认真落实制度,以确保每一医疗活动都能按制度实施；医院质量管理科定期组织检查,发现问题及时通知有关科室进行整改；医院医疗质量管理委员会通过开展专题讲评,提高全院医务人员对按制度办事的重视程度。全面形成医院主管亲自抓、分管院领导具体抓、部门和职能科室天天抓、医疗科室时时抓的格局。
3.3加强考评，责任落实到人
对科室落实核心制度的情况，严格做到“周检查、月考评、季讲评”，定期通报、严格奖罚，形成人人尽责、事事尽心、时时尽力的良好局面。通过以上措施的实施，医院医疗安全质量有了大幅提升，医疗纠纷投诉从2006年的81起降到2011年的13起。在患者中树立了军队医院的良好声誉，门诊量、住院量、医疗收入等指标保持稳定增长,医学科研取得突破,全面建设取得一定成绩。
参考文献
［1］王杰宁, 李捷伟. 医院临床三级检诊质量问题及对策［J］.中华医院管理杂志，1997，13（9）：521-522.
［2］冯素花，刘俊峰. 61份死亡病案缺陷分析［J］.现代医院，2009，11（9）：133-134.
［3］王炜杰，楚恒群，王世彤，等. 191 份死亡病案相关记录书写缺陷研究［J］.中国病案，2011，6（11）：14-15.
［4］涂自良，王玉贵，明星辰.医疗质量管理现状分析及对策探讨［J］.中国卫生质量管理，2010，17（2）：28-30.
［5］曾穗. 浅谈病案管理的质量意识. ［J］.国际医药卫生导报，2008，14（21）：128-129.
通讯作者：
刘牧： 兰州军区乌鲁木齐总医院医务部质量管理科
E-mail：mliu1976@sina.com
收稿日期：2011-05-03
修改日期：2011-07-05
责任编辑：于勇
