】试论病例组合 DRGs与临床质量管理
◆江芹 张振忠 赵颖旭 于丽华 张智国 郎婧婧 常欢欢
【摘要】病例组合是通过一定原则对病人进行分类管理的一种工具。DRGs根据临床相似性、资源消耗相似性对急性住院病人进行分类，可用于住院筹资和补偿、住院资源配置和调整、住院预付制（即DRG-PPS）、绩效评价和比较研究等方面。各国DRG内部分组的粗细不一，各医院收治的疾病种类和病人的构成也存在一定的差异，DRG分组也应该根据情况。在开展支付制度改革的时候必须有质量监测、评价和控制措施相配套。DRG分组和支付标准的研究和建立是一个繁杂的系统工程，必须在国家层面上，统一开发，形成国家标准，统一实施。
【关键词】病例组合；DRGs；临床质量管理
Opinions on Casemix, DRGs and Clinical Quality Management/JIANG Qin,ZHANG Zhenzhong,ZHAO Yingxu,et al.//Chinese Health Quality Management，2012,19(1):02-06
Abstract Casemix is a tool of patient classification management, acute inpatient patients, ambulatory patients. DRGs is an acute inpatient classification system which group patients into clinically meaningful and resource homogenous groups to describe the output of the hospital and could be used in activity-based funding, planning and evaluation programs, resource allocation and restructure, prospective payment system, clinical management, performance assessment as well as benchmarking. Groups within DRGs in different countries vary greatly, there is also great differences in the composition of patients admitted to hospitals and their diseases spectrum, therefore, the hospital to conduct clinical path should match the DRG group under certain circumstances. Quality monitoring, assessment and quality assurance measures should be accompanied by payment method reforms. Development of DRG grouping and PPS reform are complex systems and should be conducted under the leadership of the government.
Key words Casemix; DRGs; Clinical Quality Management
Firstauthor’s address Research Center for Payment System, Medical Classification and Coding , China National Health Development Research Center, Beijing, 100191, China
1病例组合概念与分类
在病例组合体系中，应用最广泛的是针对急性住院病人的病例组合。但急性住院分组的理念在一些国家也不尽相同，从分类的思想和逻辑方法来讲至少可以分为3类。
第一类是大多数国家都在实施的DRG，以主要诊断为首要分组原则。尽管分组的核心思想和原则相同，但具体的分组方法在很多国家又存在差异。除了主要诊断之外，美国DRG 分组还依据操作、患者年龄、出院状况、并发症和（或）合并症（CC）的发生情况进行分组。对于一些DRG， CC的目录已经建立起来。这些并发症不会造成较高 表1美、澳、加三国针对不同类型病人的病例组合（2010年)
美国澳大利亚加拿大住院 MS-DRGs, APR-DRG AR-DRG CMG门诊（或非住院） APC NHCDC tier 2 CACS日间手术 APC 部分纳入AR-DRGs DPG急诊 - URG -护理 RUG - -康复 CMG AN-SNAP RPG长期保健 LTC DRGs AN-SNAP CCRS RUG-III 家庭服务 HHRG - HCRS RUG-III的DRG 权重, 也不会造成高的支付费用。澳大利亚和美国稍微不同的是，将患者从一个邻近DRG 组(即基本组)分入一个DRG 的最终标准, 是基于年龄、复杂性、合并症水平和患者临床复杂程度，使用复杂性和合并症水平来评估并发症利用资源的情况。病人临床复杂程度被定义为：“衡量患者并发症和合并症的累计效应”，通过一套测算公式得出。
第二类以英国的HRG和波兰的JGP为代表。它们是以操作为第一分组要素，诊断为第二分组要素，与一般DRG将MDC分为3层的分组（Partition）不同，HRG没有MDC ［7］，直接分为2层（Partition）。其先针对主要操作(Significant Procedures)进行分层，再针对非主要操作(No Significant Procedures)进行分类。这一分类对内科操作的纳入范围少于一般DRG。第三类以荷兰的DBC体系 ［8］为代表，这一类住院分类是将卫生保健要求、诊断和操作进行组合，还考虑到不同专业，因此形成的组数最多，目前已接近3万组；再根据成本同质性将DBC重组为600个DBC产出组。日本的DPC系统在某些地方与荷兰类似，也是将诊断和操作进行组合。
2DRGs的概念、发展、特点与作用
本文重点讨论的是在病例组合中最常见的DRG，即疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups）。DRG的原理是按照解剖学或病因学标准将病人（急性住院病人为主）分成多个主要诊断类目；再按有无手术操作分为手术治疗和非手术治疗；最后依据年龄、并发症与合并症、出院情况等因素进行分组。它主要用于以产出或者活动为基础的急诊住院筹资和补偿、规划与评估、住院资源配置和调整、住院预付制（即DRG-PPS）、临床管理、监测临床服务和资源使用情况、绩效评价和比较研究等等。DRG起源于美国，由耶鲁大学的学者们在20世纪60年代后期开始研究。早期
目的是用于医疗结果的比较分析，尚未作为医疗支付的计算方法。最早版本的DRG是70年代在美国卫生财政管理局（Health Care Financing Administration，HCFA）的资助下由耶鲁大学开发完成的。HCFA现在已更名为CMS（Centers for Medicare and Medicaid Services，美国医疗保险与医疗补助服务中心）。80年代由3M公司参与完成的第二代DRG，导入了疾病诊断与收费标准，并作为美国国家卫生财政管理局医疗保险支付制度的基础依据。从1983年10月1日起，DRG正式成为美国老年医疗保险预付制度的基础依据，并多次更新。从2007年10月1日起，美国开始实行最新版本的MS-DRG（Medicare Severity-adjusted Diagnosis Related Group，老年医疗保障制度—疾病严重程度调整后诊断相关组），共包括330个基础DRG分组，每个基础DRG分组包括2个或3个严重性程度分组，2011版的分组组数为736个。
20世纪90年代以来，DRG的概念和体系被澳大利亚、德国、法国等国家相继引入，在加以改良和本土化以后成为这些国家医院资源配置、筹资和支付制度的核心组成部分。随着应用的深入，DRG已成为这些国家推动医疗服务体系改革的重要手段之一。多国纷纷引入病例组合（包括DRG），目的和用途都不尽相同。但有一些共同点，当时西方国家的卫生费用居高不下，信息技术的革新以及管理创新的推动，在病人分类管理、质量控制、成本核算等方面的压力很大，开展病例组合，将会让医院的信息更加透明化，清楚的了解不同病例分类的资源消耗情况。从表2可知，多国在制定DRG时，所采用的诊断版本多以ICD-10及其在各国的修订版为主，差异性较小。而操作码则各异，差别很大。因此各国在DRG分组的三段分层中的差别逐步体现。各国主要考虑解剖学和病因学标准、有无手术操作、年龄、并发症与合并症、出院状况等因素，对各系统手术、医疗程序和疾病进行了DRG分组。但是根据本国的常见病、多发病、常用手术操作和医疗范围操作，各国在分组时又都有自己的侧重点。澳大利亚的分组为694组，而法国高达2 363组，是前者的3倍多（如表3所示）。北京市［9］以澳大利亚AR-DRG为分组基础，结合北京的数据，完善了病例首页填报项目，完善和统一了疾病诊断分类（ICD-10国际版）和手术操作分类的标准（ICD-9-CM3），形成BJ-DRG，形成654组DRGs，于2011年7月起选取108组DRG在北京6家三甲医院开始按病种分组(DRGs) 表2多国制定DRG时所用的诊断码和操作码版本（2010年）
国家 诊断码版本 操作码版本美国、葡萄牙、西班牙 ICD-9-CM（ICD-9临床修
订版卷1和卷2) ICD-9-CM-3（ICD-9
临床修订版卷3)澳大利亚、新西兰、爱尔兰 ICD-10-AM（ICD-10-
澳大利亚修订版） ACHI（澳大利亚
卫生干预分类）德国、瑞士 ICD-10-GM（ICD-10-德国修订版） OPS301（德国医疗服务操作分类）法国 ICD-10（国际版） CCAM（法国医疗服务操作分类）英国 ICD-10（国际版） OPCS-4（英国外科操作系统）奥地利 ICD-10-AT（ICD-10-奥地利修订版） Leistungskatalog（奥地利医疗服务操作）爱沙尼亚、芬兰、瑞典（国际版） ICD-10 Nomesco Classification of
Surgical Procedures（外科操作分类） 表3美、澳、德、法四国DRGs每个MDC下的组数（2010年）
美国
MS-DRG澳大利亚
AR-DRG德国
G-DRG法国
GHMPre-MDC（器官移植与呼吸支持 ） 13 17 68 30神经系统疾病 72 61 109 193眼科疾病 12 19 33 81耳鼻、口腔和颈部疾病 25 27 56 155呼吸系统疾病 40 47 64 123循环系统疾病 88 80 146207消化系统疾病 61 46 81 165肝胆系统和胰腺疾病 36 28 39 91骨骼肌肉系统和结缔组织疾病 99 83 135 327皮肤、皮下组织和乳腺疾病 29 34 52 105内分泌、营养及代谢疾病 27 28 38 104肾、输尿管及膀胱疾病 44 37 66 109男性生殖系统疾病 21 15 27 78女性生殖系统疾病 25 18 37 99孕期、分娩和产后疾病 15 12 29 23新生儿 7 25 42 20血液、造血器官和免疫系统疾病 15 9 16 60骨髓增生性疾病或低分化肿瘤 27 18 51 71感染与寄生虫疾病 17 14 21 47精神疾病与紊乱 9 11 11 76酒精/药物滥用及导致的精神紊乱 4 6 7 23损伤和药物中毒 21 20 15 75烧伤 6 710 19影响健康状况的其他因素 8 13 12 40多发性创伤 8 9 13 8HIV感染 6 4 7 13分次治疗 - - - 16错误和其他DRG 1 6 9 5各国DRG总数 736 694 1 194 2 363付费改革试点。由于各国的医疗服务操作情况差别很大，我们必须根据我们国家常见病、多发病及自身特点的ICD-10，利用自己的医疗服务操作编码版本，开发出自己的DRG系统。DRG覆盖的服务范围在各国有所不同。美国等绝大多数国家都将急性住院（Acute Inpatient）纳入DRG的范围。但并不是所有的急性住院服务都被DRG所覆盖。一些国家将一些成本高的服务如放疗、化疗、肾透析、贵重药品等排除在DRG范围之外。除急性住院服务之外，澳大利亚、德国等国将日间手术纳入，法国将范围扩大至门诊和日间手术，甚至还计划扩至康复服务。正因为各国针对DRG的服务范围定义不同，因此对应的具体分组情况也差别比较大。表3列出了2011年美、澳、德、法4国DRG每个MDC下的组数。从表3可以看出，这4个国家的分组差别非常大。
3 DRGs 与临床路径
从表3可以看出，各国DRG内部分组的粗细不一。神经系统、循环系统、肌肉骨骼系统类疾病分组较多，而眼科、新生儿、孕期、分娩和产后疾病等分组较少。以消化系统疾病阑尾切除术为例，美国MS-DRG根据严重程度分为6个组，法国分了8个组，澳大利亚仅有2组（见表4）。对于某种疾病的详细分组是有利于临床路径管理的，如可以将不同情况的阑尾切除术进行合并而自行调整临床路径。少数比较复杂的疾病，不宜进行临床路径管理。MS-DRG针对整个眼部疾病的分组才12组（见表5），孕期导致的婴儿疾病分了14组，这么粗的分组很难将其与临床路径精细化过程管理相结合。因为各医院的疾病种类和病人的构成存在一定的差异，所以不可能要求医院严格按照DRG的分组进行质量管理，在实践中也很难做到。另外，多国对于“精神疾病与紊乱”这个MDC，普遍认为分类应用比较差。有些国家甚至提出将精神疾病与紊乱类的服务与操作单独进行分类，澳大利亚等国正在进行这方面的尝试。虽然各国仍致力于DRG的优化，一些分组仍然存在没有临床意义的分类标准。例如，对于胸痛（MS-DRG：313胸痛/ 表4美、澳、法三国DRG关于阑尾切除术的分组（2011年）
美国MS-DRG澳大利亚AR-DRG法国GHM组号具体分组组号具体分组组号具体分组338阑尾切除术,有复杂主诊断,
有重要合并症或并发症G07A阑尾切除术或腹膜炎,
有重要合并症或并发症06C081复杂性阑尾切除术,等级1339阑尾切除术,有复杂主诊断,
有合并症或并发症G07B阑尾切除术或腹膜炎,
无重要合并症或并发症06C082复杂性阑尾切除术,等级2340阑尾切除术,有复杂主诊断,
无合并症或并发症06C083复杂性阑尾切除术,等级3341阑尾切除术,无复杂主诊断,
有重要合并症或并发症06C084复杂性阑尾切除术,等级4342阑尾切除术,无复杂主诊断,
有合并症或并发症06C091非复杂性阑尾切除术,等级1343阑尾切除术,无复杂主诊断,
无合并症或并发症06C092非复杂性阑尾切除术,等级206C093非复杂性阑尾切除术,等级306C094非复杂性阑尾切除术,等级4 表5美国MS-DRG眼部疾病或操作分组（2011年）
分组序号具体分组102头痛，有重要合并症或并发症103 头痛，无重要合并症或并发症113 眼眶手术，有合并症或并发症或重要合并症或并发症114 眼眶手术，无合并症或并发症115 眼外手术，眼眶除外116 视网膜手术，有合并症或并发症或重要合并症或并发症117 视网膜手术，无合并症或并发症121 急性严重眼部感染，有合并症或并发症或重要合并症或并发症122 急性严重眼部感染，无合并症或并发症123 神经性眼病124 其他眼部疾病，有重要合并症或并发症125 其他眼部疾病，无重要合并症或并发症AR-DRG：F74Z胸痛），美国和澳大利亚的DRG 解释为“与心脏状况相关的严重疼痛”，这个组临床很难进行清楚定义。在美国，2004 年由此引起的不合理补偿费用高达1.73亿美元。这意味着有19.2%的患者被分在这个DRG 组 。因此，尽管DRG已在多国应用多年，仍然需要不断完善。
4 DRG预付制与配套措施
国际的经验表明［10］，支付方式逐渐从后付转向预付［11］，从投入向单一产出、复合产出，逐渐向以结果为基础的支付制度设计演变［12］。传统的支付方式，除了按绩效付费以外，无论是分项预算、工资制、按人头付费还是DRG-PPS，其激励机制中对于质量，并无正性激励的作用。甚至因为医疗机构和医务人员为了控制成本，可能会忽略质量。一些评价DRG预付制的文献［13］中就提到，DRG会导致供方减少平均住院日，让病人提早出院，病人的状态更具有不稳定性。因此在开展支付制度改革的时候必须有质量监测、评价和控制措施相配套。在合理配套措施下，DRG预付制在一定意义上对病例组合及付费进行标准化，在结合相应的临床路径和诊疗标准的基础上，有效的加强了病人治疗过程的标准化管理。德国经验表明，DRG系统为监管机构奠定了数据库基础，使其对质量实时监控，这在某种程度上提高了服务质量。因此很多国家在利用DRG进行支付或者筹资时，常配合一些指标来保证医疗质量。比如在英国和德国，如果病人在30天内再入院，支付方将不再支付病人再次入院的费用，而由医院承担。德国规定，如果医院不提交质量数据，将会扣减支付额。英国对质量没有达标的医院会扣掉总费用的1.5%。而美国也是有选择性的针对急性心肌梗死、心衰、肺炎、妊娠及相关情况、外科手术护理、儿童哮喘护理、静脉血栓栓塞、卒中、急诊住院等规定了相应的指标。表6列出了髋关节成形术手术护理的一些评价指标。
5启示
DRG分组和支付标准的研究是一个繁杂的系统工程，其涉及到分类与编码、保险市场、卫生政策、临床医学等各个领域。由于我国卫生体系的自身特点、人群疾病谱和医 表6改善髋关节成形术护理的美国DRG住院质量指标
指标编号指标描述SCIP-Inf-1d 在手术开刀前1小时内，预防性接受抗生素—髋关节成形术SCIP-Inf-2d 为手术患者选择预防性抗生素—髋关节成形术SCIP-Inf-3d 在手术结束后24小时内继续预防性应用抗生素—髋关节成形术SCIP-Inf-6 手术患者适当剃发SCIP-Inf-9 在术后第1天或术后第2天拔除尿管，手术当天视为第0天SCIP-Inf-10 手术患者的围手术期体温管理静脉血栓栓塞症预防SCIP-VTE-1 建议手术患者预防静脉血栓栓塞SCIP-VTE-1 在术前24小时—术后24小时期间适当预防手术患者发生静脉血栓栓塞疗服务操作与国外差异较大，仅靠引进国外的分组器，把病案数据引入进行粗糙的分组是远远不够的。也许在初期试点阶段是可行的，但要真正在全国大规模实施则会出现很大的问题。DRG诊疗分组离不开临床专家的指导，一般的科研机构难以将各个疾病领域的专家汇聚起来进行讨论，因而得出的疾病分组和实际临床操作有一定的偏差。必须在国家层面下，统一开发，形成国家的标准和配套措施，在国内统一实施，才能将DRG系统做好。
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通讯作者：
江芹：卫生部卫生发展研究中心医疗服务支付制度与医学编码研究中心
E-mail：jiangqin2007@gmail.com
收稿日期：2011-10-28
修回日期：2011-11-15
责任编辑：刘兰辉
