】某市社区卫生服务工作质量评估及改善建议
◆周良荣 董蓓蓓 唐宁 姚宽宝 谢爱清
【摘要】质量是社区卫生服务工作的生命。通过对湖南省某市社区卫生服务工作质量进行评估，发现城市社区卫生服务在加速发展的同时，存在机构设置规划不科学，经费拨付依据不充分，基本医疗服务不规范且费用偏高，基本药物制度试点效果不明显，部分机构服务质量低、态度差等问题。提出进一步完善社区卫生服务工作绩效考核指标和考核方法，实施公立医院“名医进社区”工程，全方位监管以有效规避社区卫生服务工作的道德风险，是提高社区卫生服务工作质量的必由之路。
【关键词】社区卫生服务 ；质量； 评估 ；改善
Quality Assessment and Improvement Suggestions of Community Health Services in A City/ZHOU Liangrong,DONG Beibei,TANG Ning,et al.//Chinese Health Quality Management，2011,18(6):88-92
Abstract Quality is vital to community health services. During assessment the quality of community health services in a city in Hunan province, it is found that when the development of city community health services is accelerating, there are also some issues that need to be resolved, such as, organization planning is not scientific, fund appropriation “ s basis is insufficiency, basic medical care is irregular and expensive, the effects of trial implementation of essential drug system are not visible, part of the community health service institutions are of low quality，and attitude of services is bad, etc. To further improve the performance assessment index and performance appraisal method, and implement the program of community famous doctors from public hospitals and all-directional supervision, it will be avoid the moral risk from community health services, moreover ,that is the surest way to further improve the quality of community health services.
Key words Community Health Services; Quality; Assessment; Improvement
Firstauthor’s address Social Security Research Center of Wuhan University,Wuhan,Hubei,430072,China
大力发展社区卫生服务是我国新一轮医改的重点之一。近年来，政府加大了对社区卫生服务机构的投入，全国各地社区卫生服务尤其是城市社区卫生服务得以迅速发展。2011年3月，受湖南省卫生行政部门的委托，作为第三方，课题组对湖南省某市2010年社区卫生服务工作质量进行了评估。
1评估对象及方法
1.1评估对象
评估对象为湖南省C市2010年城市社区卫生服务工作，内容包括市、区两级政府职责到位情况、社区卫生服务机构（中心、站）工作开展情况、社区居民满意度等。
1.2方法
以定量、随机组抽样办法选择样本。定量是指共评估2个区，6个中心和6个站。
具体抽样是先将市属区按拼音第一个字母排序、编号，对应相应扑克牌，将扑克牌洗散后，由相关人员随机抽取两张，被抽的数据就是被抽的区。
机构抽取是先将被抽中区所属的社区卫生服务中心和站排序，然后采取抽扑克牌方式，抽取6个中心和6个站。其中，民营中心和站各2个。社区居民满意度按每个项目随机抽取30个样本，进行电话回访。均次处方费用抽样方法，随机抽取人民币一张以其编号尾数为第一份，然后隔10抽1，共抽取2010年10月处方30张，统计处方费用。
表1社区卫生服务补助经费到位情况
表2社区公共卫生服务工作质量评估结果（中心）之一（%）
表3社区公共卫生服务工作质量评估结果（中心）之二 （%）
工作质量内容主要包括社区卫生服务体系建设、社区卫生服务工作、社区卫生服务经费保障、社区卫生服务信息系统应用等。质量涵义指各中心（站）自评信息的真实性和准确率，区域政府政策规定与上级政府规定符合率，政策规定执行的符合情况等［1］。
2结果与分析
结合自评报告和样本点评估结果，可以得出以下结论。
2.1领导高度重视 ，措施给力
市、区两级政府按照上级要求，颁布了社区卫生服务中心、站的设置规划，并核定了政府主办机构的人员编制。主管部门制定了监管方案和工作绩效考核指标，对社区卫生服务工作开展情况进行了定期检查和不定期抽查及绩效评估。评估结论直接与经费拨付挂钩，对公共卫生服务工作开展特别好的或单项工作做得好的给予奖励。另一个比较重要的措施是经费支持足额到位。一是中央和省级政府下拨的公共卫生服务经费全额拨付到中心和站；二是市、区两级政府配套资金基本符合有关规定并及时予以配套；三是分项分步足额拨付公共卫生服务专项经费。分项的“项”包括人员经费、公共卫生专项补助、基本药物销售补助、其他经费补助等，分步是指工作启动经费（人员经费、公共卫生服务工作启动经费）事前预付和购买服务（根据公共卫生服务实际开展情况）后付费。通过查阅经费拨付文件和社区卫生服务中心、站的账务收据，二者完全一致。具体拨付情况见表1。
2.2社区公共卫生服务有效开展
质量评估发现，2010年该市公共卫生服务工作已经有效开展（见表2~4）。具体表现在：
2.2.1居民健康档案建档率基本达标居民健康档案建档率普遍在60%左右。其中，XS站最高（90.34%），SYL与DFEC站最低（35%）；样本合格率普遍较高，除ZSY站外都在90%以上。其中，LF中心、HZY站、JH站、MYT站合格率为100%。
2.2.2特殊人群建档率及其规范率普遍较高3 岁以内儿童健康管理建档率，除XH中心为90%外，其他中心均为100%；样本合格率，LF中心与GHP中心为100%，其他均为90%。除XH中心外，孕产妇健康管理建档率为100%；样本合格率DFL中心为90%，其他均为100%。65岁以上老年人健康管理建档率平均水平为80%，基本达标。
表4社区公共卫生服务工作质量评估结果（站）（%）
表5社区卫生服务机构基本医疗业务情况
注：SYL街道社区卫生服务中心因施工档案封存，门诊处方无法进行抽样。 表6社区卫生服务人员岗位培训进修人次（人次）
注：DFEC社区卫生服务站数据缺失。
其中，LF中心、XH中心为100%；样本合格率均在80%。总体来看，建档率中心好于站，合格率站好于中心。高血压规范管理率除SYL中心、ZSY站外,其他均为100%；血压控制率在60%~80%左右。糖尿病规范管理率除ZSY站为90%外，其他均为100%；血糖控制率在60%~90%。传染病、精神病的建档率和规范管理率均为100%。5苗合格率均在95%以上，接种卡样本合格率均为100%。
2.3基本医疗卫生服务普遍增加
2010年，全市各社区卫生服务中心（站）基本医疗业务较2009年普遍有所增长。增长最快的达66.6%。业务收入有增有减，变化不规律，见表5。
2.4社区卫生服务在岗人员培训得以加强，但素质依然偏低
2010年人员培训工作明显加强（见表6），但素质依然偏低，中专以下学历和初级以下职称的医务人员分别占37.43%和48.78%（见表7）。这种状况在社区卫生服务站更为突出。
2.5社区卫生服务信息系统运行基本正常
目前，该市各卫生服务中心（站）均已使用社区卫生服务信息系统（金士达）。各中心（站）相继将纸质档案录入系统，基本实现了健康档案电子化，其中XS站录入比例最高（90.34%），见表8。
2.6社区居民对社区公共卫生服务基本满意
社区居民对社区公共卫生服务是否满意，直接反映政府公共卫生投入的效率，也可直观反映社区卫生服务机构是否开展了公共卫生服务，以及开展服务的态度与质量。电话随机回访发现，社区居民对已开展的公共卫生服务满意度尽管与机构自评结论有一定差距，但总体上是满意的（见表9）。
2.7基本药物制度试点效果不明显
FR区是该市开展基本药物制度试点区。随机抽取参与试点的政府举办中心，与没有参与试点（即不能享受药品零差率补贴的民营中心）进行比较。各种信息综合表明，实施效果不理想。以门诊人次费用而论，前者高于后者（见表5）。这里原因很多，如药品进价偏高等（见表 10），也与补助政策有关（按照药品销售额的43.8%）。
表7社区卫生服务人员学历、职称、执业类别、岗位类别
表8社区卫生服务信息系统运行情况
表9社区卫生服务现场电话评估结果（%）
注：表格中“其他”包括以下情况：电话为空号、电话无人接听。
3讨论与建议
3.1社区卫生服务工作存在的问题不可小视
3.1.1经费拨付依据不充分该市3个区对社区卫生公共服务的经费拨付方式尽管不同，但总体来看，缺乏科学依据。一是服务人口数量难以科学测算；二是绩效考评结果与经费挂钩中，有的区与服务人口挂钩，有的没有；三是奖励资金支付中，绩效考核得分低的也有份；四是在绩效指标体系中，满意度权重过低。
3.1.2 基本医疗服务不规范且费用偏高政府加大公共卫生投入，并未从根本上改变社区卫生服务机构依赖基本医疗业务生存的现实。基本医疗曾经是社区卫生服务机构的主业，但问题不少。一是不开处方卖药较为普遍，以GHP中心最为严重；二是很多中心（站）门诊处方书写不规范，如没有划价、字迹不清、药品名称模糊不清等；三是依然有大处方之嫌，无论是部分药品实行零差率销售的机构，还是实行基本药物试点的机构，都没有改变“以药养医”机制。各单位自评中，门诊均次费用为28.5~188.73元，但复评结果门诊均次费用平均为120元左右，部分中心（站）复评结果与自评结果差异较大。其中，LF中心差率达304.56%，ZSY站达192.69%（见表5）。 表10某基本药物试点单位试点药品进价表
品 名 厂 家原进价（元）现进价（元）差率（%）克林霉素碳酸酯 紫光古汉 3.5/支 4.4/支 25.710.9%氯化钠100ml 湖南科伦 1.4/瓶 2/瓶 42.865%葡萄糖100ml 湖南科伦 1.4/瓶 2.1/瓶 505%葡萄糖250ml 湖南科伦 1.65/瓶 2.3/瓶39.39法莫替丁注射液 徐州莱恩 1.5/支 4.4/支 193.33维生素B6注射液 天津焦作 0.95/支 1.1/支 15.79地奥心血康胶囊 成都地奥 7/盒 8.1/盒 15.71脂必妥片 成都地奥 6.3/盒 6.7/盒 6.35云南白药喷雾剂 云南白药 28.5/瓶 29.4/瓶 3.16复方丹参滴丸 天津天士力 21.2/盒 25.52/盒 20.38曲克芦丁 天津焦作 1.2/支 1.3/支 8.33妇科千金胶囊 株洲千金 21.5/盒 23.04/盒 7.160.9%氯化钠50 ml 湖南科伦 1.4/瓶 2.1/瓶 500.9%氯化钠500ml 湖南科伦 1.8/瓶 2.25/瓶 255%葡萄糖500ml 湖南科伦 1.8/瓶 2.6/瓶 44.443.1.3部分社区卫生服务机构服务质量低、态度差课题组对各中心（站）辖区内居民按类别进行随机电话回访发现，绝大多数居民对各区域内服务中心（站）服务质量和态度基本满意（见表8），但很满意的不多。部分居民对服务机构不满意，不满意率最高的是DFEC站。居民反映该服务站从未对其进行健康体检，还有被诊断为糖尿病的居民在接受回访时反映自己并无糖尿病。此外，还有部分居民因为对社区服务机构性质和目的不明确，没有积极接受社区卫生服务机构提供的服务。
3.2质量改进建议
社区卫生服务工作质量受到多种因素的影响。基于此次质量评估，特提出以下质量改进建议。
3.2.1进一步完善社区卫生服务工作绩效考核指标和考核方法绩效考核指标对社区卫生服务工作开展具有导向作用［2］。现有工作质量考核指标中，有的需要重新考量［3］。比如，建立居民健康档案和重点人群健康档案是必要的，但对建档率的要求并不科学，因为服务人口（无论是户籍人口还是常住人口）难以核定。有的社区人口（如高校等）特征显著，没有必要建立健康档案。同时，没有健康普查，特殊人群建档率无法测算。这种全省联网的信息系统看似必要，但居民并不认同，部分患者不愿意将健康信息披露。所以，必须对社区卫生服务中心（站）绩效考评指标进行优选、增减和重新额定权重，尤其是要增加居民满意度的权重，以引导社区卫生服务人员把工作落到实处。此外，必须改善考核方法，建立第三方经常性考核机制，避免考核者与被考核者合谋，影响政府投入效率［4］。
3.2.2实施公立医院“名医进社区”工程［5］当社区卫生服务机构基本建设达标后，社区卫生服务质量关键取决于社区医生的素质。从全国情况来看，现有社区卫生服务人员素质远不能满足社区居民的需求；医学教育机构短期内也难以培养充足、高质量的社区卫生服务人才。因此，社区卫生服务机构“六位一体”功能难以实现，“大病上医院，小病和康复在社区”的改革预期也难以实现。大型公立医院有一批50岁以上、副高职称以上、20年医龄以上的“名医”，如果措施得当，完全有必要和可能引导他们进社区。这是解决目前社区医生素质低下，提高社区卫生服务吸引力和有效性的快捷、有效的办法。
3.2.3全方位监管以有效规避道德风险如前所述，区域政府、社区卫生服务机构、从业人员以及考核评估各环节，都不同程度地存在道德风险。有效规避道德风险，需要多管齐下。一是要实行监管主体多元化，政府、社会、居民、专家等都应该且必须成为监管主体；二是监管全程化、全面化，必须对社区卫生服务工作的出发点、过程以及结果进行全过程监管，对政府额定的社区卫生服务机构的每项工作任务进行全面监管；三是实行责任追究制，对监管中发现的问题责任到人，从严治理，并进行跟踪检查。只有这样，才能使每个人、每个环节都有责任意识和质量意识，使外在的制度规定内化为自觉的质量行动。
参考文献
［1］卫生部，财政部．关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohfybjysqwss/s3577/201101/50307.htm，2011-01-10．
［2］汪云熊，巨洋，程勇，等．区级社区卫生服务系统绩效评价指标体系研究［J］.中国初级卫生保健， 2008，22（9）：22-24．
［3］周良荣．打破人才进入社区的瓶颈［N］.健康报，2006-07-27（6）．
［4］赵书亮，贾贤杰. 社区卫生服务机构全面质量管理探析［J］.医学综述， 2010（15）：2296-2298.
［5］董燕敏,刘联华,刘宝松,等. 社区卫生服务质量管理的探索［J］.中国全科医学，2000（4）：36-39.
通讯作者：
周良荣：武汉大学社会保障研究中心
E-mail：zlr966@sina.com
收稿日期：2011-05-03
修回日期：2011-06-13
责任编辑：于勇
