】台湾医疗质量监管的经验与启示
◆尹畅 董四平 梁铭会
【摘要】对台湾医疗质量监管和医院评鉴情况进行分析，获得了“第三方”医疗质量监管体系的经验和启示：以“医院评鉴”为核心进行医疗质量监管；积极推行不良事件报告制度；建立科学的医疗质量指标体系以及注重质量管理工具的应用等。
【关键词】医疗质量；监管体系；医院评价；台湾
The Experience and Inspiration of Taiwan “ s Medical Quality Regulation/YIN Chang,DONG Siping,LIANG Minghui.//Chinese Health Quality Management，2011,18(6):06-08
Abstract The study summarized the experience of Taiwan “ s medical quality regulation and hospital accreditation and got some inspiration for "third party" medical quality regulation.
Key words Medical Quality; Regulation System; Hospital Accreditation; Taiwan
Firstauthor’s address National Institute of Hospital Administration, Beijing, 100191, China
台湾的医疗质量监管主要委托民间机构—医院评鉴与医疗品质策进会（以下简称医策会）办理。由于医策会为典型的非营利组织，即相对于卫生行政部门与医院的第三方，因此台湾医疗质量监管被认为是典型的“第三方”监管。本研究对台湾地区医疗质量监管主体、医院评鉴情况进行了系统分析，总结第三方医疗质量监管的经验，为大陆地区建设医疗质量监管体系提供决策参考。
1台湾医疗质量监管主体
1.1行政院卫生署
行政院卫生署是台湾最高卫生行政管理部门，下设有中央健保局、 疾病管制局、国民健康局、中医药委员会、管制药品管理局等分支机构。
1.2医院评鉴与医疗品质策进会
1999年，台湾医院评鉴与医疗品质策进会（Taiwan Joint Commission of Hospital Accreditation,以下简称“医策会”）成立。它是由行政院卫生署联合国内相关医疗团体共同成立的财团法人机构。董事会成员包括卫生署、医院协会、私立医疗院所协会、医师公会全国联合会、学者专家及消费者代表等。董事会设董事长一名，聘执行长一人及副执行长若干人；董事会外设监察人制度。医策会设医院评鉴组、品质促进组、一般医学组、研究发展组、行政管理组5个工作小组，同时还设有专案小组作为决策咨询机构。医策会的宗旨和职能主要包括三个方面：一是受卫生署授权负责医院评鉴；二是推进医院的医疗质量管理；三是开展医务人员的培训。其具体业务范围如下：（1）接受行政院卫生署委托办理医疗机构评鉴相关业务的研究、规划及执行；（2）协助办理医疗质量评估及认证工作；（3）建立医疗质量数据库，制定综合性的医疗质量指导方针；（4）举办教育培训活动；（5）协助医疗机构的经营管理；（6）制作、出版与医疗质量相关的书籍、刊物或倡导资料；（7）其他促进医疗质量的相关工作。根据台湾地区《医疗法》第121条的规定，医策会开展医院评鉴活动可收取评鉴费。医策会于2006年7月通过国际健康照护质量协会(The International Society for Quality in Health Care, Inc.，简称ISQua)办理的国际评鉴计划(ISQua “ s International Accreditation Program，简称IAP)，成为亚洲第一、全球第八通过IAP评鉴的医院评鉴机构。
2台湾医疗机构评鉴情况
台湾实施医院评鉴制度的主要目的是为了建立“安全、有效、适时、效率、公正、优质”的医疗服务体制［1］。
2.1医院评鉴的沿革与发展［2］
医院评鉴始于1978年的教学医院评鉴。台湾医院评鉴经历了以下5个重要阶段：（1） 教学医院评鉴时期(1978~1987年) 。其主要是核定合格的实习医院，当年有33家医院申请评鉴，30家评定为合格。此后每2年举办1次，截至1985年，共完成4次评鉴工作，评定合格医院56家［3］。（2）医院评鉴暨教学医院评鉴时期(1988~1998年)。1986年11月公布的《医疗保健法》成为医院评鉴工作的法律依据［4］。自1988年起实施全面医院评鉴，评鉴分级依据申请规模分为医学中心、区域医院、地区医院及地区教学医院。1995年台湾开办全民健康保险后，只有通过医院评鉴的机构才能签订保险合约，并且保险给付比例与医院等级挂钩。（3）委托民间办理时期(1999~2004年)。1999年财团法人医院评鉴暨医疗质量策进会成立，自此医院评鉴开始委托民间机构协助办理。（4）新制医院评鉴时期(2005~2010年)。医策会2005年进行医院评鉴改革，逐步实施新医院评鉴及教学医院评鉴制度，2007年全面实施。医院经医策会评鉴后分为医学中心、 区域医院、 地区医院3个等级。医学中心均为甲类教学医院； 区域医院分甲类教学医院、 乙类教学医院和非教学医院3个等级；地区医院分乙类教学医院和非教学医院2个等级［5］。（5）医院评鉴时期(2011年~)。医策会2009年起开始规划新版医院评鉴，2010年进行试评，2011年起全面实行医院评鉴。
2.2医院评鉴的内容［2］
台湾自2007年全面实施的新型医院评鉴制度改变了旧制，最重要的意义就是将过去以结构面为重点的评鉴，转变为重视过程面及结果面的评鉴。具体情况如下：
2.2.1 评鉴理念新制医院评鉴制度向以病人为中心、以小区为基础的方向规划。评鉴核心价值为3C：（1）顾客(Customer)，建立安全、有效、以病人为中心、适时、效率、公正的优质评鉴机制；（2）社区(Community)，通过团队运作，提供满足社区民众健康需求的医疗服务；（3）奉献(Contribution)，鼓励医院发展特色、专长及追求卓越。
2.2.2 评鉴内容医院评鉴共分为8大章508项，包括管理领域152项，医疗领域213项及护理领域143项，其中26项为必要项目（以2009年公告为例）。8大章分别为：医院经营策略与领导统御及在小区的角色；医院经营管理合理性；病人权利及病人安全；提供完备的医疗体制及管理；适当医疗作业；适宜护理照护；舒适照护环境与服务；人力素质提升及质量促进。台湾新制评鉴不同于以往评鉴制度，主要在于打破病床规模、科别设置的传统分级管理思维模式，转向以社区居民健康需求为导向，鼓励发展专科医院，并通过了解病人整体照护过程以及医院宗旨来作评鉴。以医疗质量与医疗服务成效作为评鉴目标，根据病人整体照护过程制定评鉴标准，以医疗安全和病人权益为重点。2011年医院评鉴标准修订为238项。
2.2.3评鉴的评量方式评鉴基准评量方式分为A、B、C、D、E5个等级， C以上始为合格。评鉴基准共分8章，分别计算各章评量项目的合格百分比，若符合下列情况之一，则该章视为不合格： （1)单章单项合格比例未达60％以上； （2）任一必要项目未达C（即D 或E）。评量结果未达C以上或NA（不适用）之项目，评鉴委员会将给予改善意见供医院参考。
2.2.4评鉴的作业流程（1）公告评鉴标准及作业程序；（2）举行评鉴说明会；（3）受理评鉴申请;（4）召开评鉴委员行前会议及共识会议;（5）安排评鉴行程并通知医院;（6）实地评鉴阶段；（7）评鉴结果审定阶段；（8）不定期追踪辅导访查。
2.3医疗质量相关出版物
截止2008年，医策会公布、发行出版物30多种。包括病人安全通报系统年度报表、医疗质量指导理论与应用、 医院执行病人安全工作目标参考手册、病人安全通报系统通讯、医疗质量教育教学指引、医事人才培育等。
3台湾医疗质量监管经验
3.1以“医院评鉴”为核心进行医疗质量监管
在台湾，影响医院经营方向的两个最大政策即健保制度及医院评鉴制度。医策会受卫生署委托对医院开展评鉴，对医院管理尤其是医疗品质起到很大促进作用。台湾医院评鉴制度具有两个显著特点：一是健保制度的给付比例与医院评鉴结果挂钩；二是实行定时评鉴（3年1次），不定时追踪辅导（每年1次）的动态管理机制。在这种情况下，评鉴制度对医疗机构发展有绝对影响力。医院评鉴制度的实施不论是对医疗质量提升，还是对患者权益保护，其正面意义与成效都是显著的。当然，台湾现行的评鉴制度仍然有许多地方存在争议，包括评鉴基准、评分原则、收费标准或委员代表性等问题。未来如何导引医院工作人员将评鉴基准融入日常医疗工作之中，引导医院依据其所拥有的人才、设备、资源去发挥医疗服务特色，这些都是台湾新制医院评鉴必须考虑的事项。以病人为中心的跨领域医疗团队，是下阶段努力的目标［2］。
3.2积极推行不良医疗事件报告制度
台湾地区一方面对医疗质量管理高度关注，从组织推动、管理手段、活动内容以及激励机制等方面大力促进医疗质量的提升。另一方面积极推行不良医疗事件报告制度，这是一项意义重大而难度也较大的工作。不良医疗事件报告是用高昂代价换来的宝贵财富，理应把它收集起来，寻其规律，变成经验，形成制度。需注意的是，要做认真细致的工作，并形成良好舆论氛围，消除“家丑不能外扬”的疑虑，这是实施患者安全目标的重要内容［6］。
3.3建立科学的医疗质量指标体系
医院质量标准化是质量管理的前提，标准化的关键是科学的指标体系。医疗质量指标系统的建立对提高整体医疗服务质量具有重要作用。指标体系既要充分吸收传统质量管理的实践成果，又要积极借鉴先进的品管理念，并与时俱进，才能不断提升质量管理的标准化水平［6］。台湾地区为加强医疗质量监管，借鉴国际先进的医院质量管理指标体系，建立了适合台湾地区的医疗质量监测体系、医疗监护质量指标系列和严谨的评鉴标准。医务管理学会开发了医疗质量指标系统（Taiwan Healthcare Indicator Series,THIS），并于2001年正式实施，参加医院从2001年的45家增加到2006年的227家，2004年平均报告率为77.7％，取得了一定的成绩，值得借鉴［7］。
3.4注重质量管理工具的应用
台湾地区将不同的质量管理工具应用于不同专业部门的管理，既可针对性的加强质控，又可以找出差距开展竞赛，确立杠杆，掀起比学赶帮的良好氛围。品管工具，包括品管圈、追踪方法学、日常事务分析、根本原因分析等。其中，品管圈是台湾各医院最重要、最普及的医务管理手段。医院每半年举办1次；以科室为单位或跨科室组圈，制定各项奖励办法，鼓励员工参与，同时积极举办院际交流活动，观摩院外品管圈成果，激励员工［8］。质量管理工具的广泛应用，大大提高了质量管理的效率、效能和效果，也改变着医疗质量管理的思维方式和运作程序。
参考文献
［1］林逸胜. 台湾的医院评鉴与分级制度［J］.中国卫生人才, 2003(1):43-44.
［2］郭守仁. 台湾医院评鉴运作模式及医院之因应［J］.中国医院, 2009, 13(8):78-79.
［3］叶海涛. 台湾地区医院评鉴工作［J］.中华医院管理杂志, 1994,10(5): 319-320.
［4］CHUI H C, 冯皓. 台湾的医院评审概况［J］.中华医院管理杂志, 1994, 10(8): 505-506.
［5］付晨, 张钢. 台湾地区医疗卫生管理体制的启示和借鉴［J］.中国卫生资源, 2007, 10(1): 24-26.
［6］唐维新. 借鉴创新 提升医院品管水平［J］.江苏卫生事业管理, 2008, 19(1):1-2.
［7］顾而洲, 陈英耀. 台湾地区医疗质量指标系统的发展和应用［J］.中国卫生质量管理, 2008, 15(2): 80-82.
［8］林逸胜. 台湾医院的“品管圈”［J］.中国卫生人才, 2002(10)：42-43.
通讯作者：
梁铭会：卫生部医院管理研究所
E-mail：liang2002@vip.sina.com
收稿日期：2011-05-20
修回日期：2011-07-20
责任编辑：于勇
