】我国优质医疗资源分布特点与改善策略
◆安艳芳
【摘要】 促进医疗资源公平分布是卫生改革的主要目标之一，也是解决“看病难、看病贵”的根本途径。在明确优质医疗资源概念的基础上，对我国医疗资源分布特点进行了宏观分析，并提出了改进建议。
【关键词】优质医疗资源; 公平性; 改善策略
Characters and Improvement Strategies of Distribution of High-Quality Medical Resources/AN Yanfang.//Chinese Health Quality Management，2011,18(5):110-113
Abstract Improving the distribution fairness of high-quality medical resources is not only one of the main objectives of health reform, but also the fundamental way of solving the problem of difficult and expensive of medical care. On the basis of delimiting the concept of high-quality medical resources, its distribution characters were analyzed and some strategies were proposed for improving its fairness.
Key words High-Quality Medical Resources; Fairness; Improvement Strategy
Firstauthor’s address The Affiliated Renmin Hospital, Hubei University of Medicine, Shiyan, Hubei, 442000, China
促进优质医疗资源公平分布是卫生改革的主要目标之一，也是解决“看病难、看病贵”的根本途径。《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》针对我国医疗资源配置不公平的问题，提出了优化配置等一系列措施。2010年7月，卫生部部长陈竺在调研北京医改时指出，政府一方面应保证群众的基本医疗服务;另一方面要使优质医疗资源“下沉”，满足不同层次医疗需求。文献检索表明，学术界对优质医疗资源尚缺乏明确定义，对目前我国优质医疗资源分布特点缺乏系统研究。本文在明确优质医疗资源概念的基础上，对我国优质医疗资源的分布特点作宏观分析，并提出了改善建议。
1优质医疗资源概念与分类
根据医疗资源形态，优质医疗资源大致可分为以下5类：（1）人力资源。指某区域或医院在医疗人力资源方面形成的相对优势，包括质量优势（即医疗技术人员在学历结构、职称机构、技术能力等方面占优）和数量优势；（2）物力资源。指某区域或医院拥有大量高品质设施、先进医疗设备等物质资源；（3）财力资源。指以货币形式表现的投资于医疗卫生事业的经济资源，包括政府医疗预算拨款、社会医疗资金以及个人医疗费用。一般可用卫生总费用中的医疗机构费用（机构流向法）确定地区医疗财力资源的总量和人均水平；（4）技术资源。是优质医疗人力、物力和财力资源的综合产出，与前述几类资源呈现同一分布；（5）信息资源。指拥有先进的区域卫生信息系统或医院信息系统。
2我国优质医疗资源分布特点
医疗资源配置是指国家或政府将筹集到的医疗资源公平且有效率地分配到不同领域、地区、部门、项目、人群中去。随着我国市场经济体制的逐步建立，我国医疗资源配置逐渐出现不公平现象。世界卫生组织相关研究表明：在191个成员国中，中国卫生费用筹资与分配公平性排在倒数第4，被列为筹资最不公平的国家［2］。《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出：我国城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作较薄弱，医疗保障制度不健全。我国医疗资源特别是优质医疗资源配置的不公平主要表现在以下几个方面：
2.1资源配置层次不均衡
我国医疗机构一般分为5个层级：卫生部属医院、省属医院、省辖市属医院、县属医院及乡镇医院。上世纪90年代以来，医疗资源在不同层级配置和流动呈现出典型的“马太效应”，即国家卫生费用对城市大医院的投入比例越来越大，县属医院及乡镇医院所占费用越来越少。据统计，1990年我国卫生总费用的32.8％用于城市医院， 12.5％用于县医院， 10.6％用于卫生院；2004年用于城市医院的卫生总费用上升至53.5％，用于县医院和乡镇卫生院的比例分别降低至8.1％和7.2％［3］。2/3的优质医疗资源集中在大型综合医院，城市社区医院在人员、技术、设备和管理等方面与二、三级医院相比显得很薄弱。医疗资源纵向配置不均衡，呈现典型的“倒三角”状态［4］。
2.2资源城乡配置二元化
现阶段我国医疗资源分布呈现城乡“二元化”和“二八”现象。医疗资源配置城乡“二元化”是指医疗资源配置在城市和农村地区呈现两极分化特征，即城市医疗资源配置充分甚至过剩，农村地区医疗资源匮乏。2008年全国每千人中卫生技术人员，城市为5.57人，农村仅2.21人；每千人中执业(助理)医师，城市为2.28人，农村为0.94人。医疗资源配置归根结底是社会财富和福利的再分配过程，本应对初次分配不公起到扭转和补偿作用，但因市场自发配置机制与政府监管不到位，使医疗资源同其它资本一样聚集到产出效益相对较高的城市地区，医疗资源配置城乡“二元化”问题愈发严重［3］。“二八”现象主要有2个方面：一方面，80%的医疗资源分布在城市，优质医疗资源配置集中，仅有20%的医疗资源分布在农村，而且质量低下；另一方面，城市中80％的医疗资源又集中在大医院，20%的资源散存于基层社区医疗机构。与此同时，城乡之间卫生服务利用的差异明显，且差异有扩大的趋势。
2.3资源配置区域不均衡
我国优质医疗资源主要集中在中心大城市的大型公立医院，部分大城市高精尖医疗设备的配备率与医疗技术、住院条件等已接近甚至超过发达国家。与之形成鲜明对比的是，欠发达地区医疗资源配置相对缺乏，医疗技术水平落后。以病床数为例，2008年每千人口医疗机构床位数前3位地区依次是上海7.01张、北京6.99张和天津4.72张，后3位依次是贵州2.05张、江西2.08张和广西2.08张，地区差异明显。即便是在同一地区，医疗资源配置也不均衡，以北京为例，北京80％的三级医院集中在4个中心城区和海淀、朝阳2区，南城地区和远郊新区的优质医疗资源不足，不能很好地满足居民医疗服务需求。
2.4资源利用社会阶层不公平
中国社会科学院调查报告表明：政府投入的医疗费用中，80％为850万以党政干部为主的群体服务［5］；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名长期占据干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约500亿。与此同时，低收入人群、贫困农村居民卫生服务可及性较差，城乡低收入人群应住院而未住院的比例达41%，远高于一般收入人群。
2.5资源配置宏观效率低下
从医疗资源的分配来看，一方面城市医疗资源过度配置，引发了供给诱导需求和特殊群体的过度消费，造成医疗资源极大地损失和浪费；另一方面，广大农村特别是贫困农村医疗资源配置相对贫乏，缺医少药情况较为严重，造成宏观效率低下。据统计，我国已成为继美国和日本之后，世界第三医疗市场，医疗设备市场销售额达548亿元，并且以每年14％左右的速度增长。然而这些昂贵的医疗设备的使用情况却令人不满意，即使不考虑“大检查”等诱导因素，设备能力也存在50%~60％的浪费［3］。
3建议
医疗资源公平分配意味着要根据人群健康需求进行分配。医疗资源的合理配置与有效利用，是确保人民健康水平不断提高和缓解“看病难、看病贵”的有效手段，对于促进医疗事业持续、稳定、快速、健康发展具有重要作用。为提高优质医疗资源利用的公平性和可及性，可采取以下改善策略：
3.1制定医疗机构设置规划
《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，要强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平、公正；要编制区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确医疗机构的数量、规模、布局和功能。医疗机构设置规划作为区域卫生规划的重要组成部分，是卫生行政部门审批医疗机构的依据，是改善优质医疗资源布局的核心措施。目前，卫生部已经发布《医疗机构设置规划指导原则（2009年版）》（征求意见稿）和《区域医疗中心设置原则（试行）》（征求意见稿）。各级卫生行政部门应以上述指导意见为基础，科学制定本区域医疗机构设置规划，并严格贯彻落实，扭转医疗资源配置不均衡的状况。
3.2落实“医院—社区”双向转诊机制
“医院—社区”双向转诊主要指各级各类医院与社区卫生机构之间的转院诊疗过程。社区卫生机构主要从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复；大型医院主要从事急危重症、疑难病症的诊疗，并结合临床开展教育、科研工作。这种模式俗称“大病到医院，小病在社区”［6］。落实“医院—社区”双向转诊机制有利于整合城市卫生资源，充分利用城市现有医疗资源，发展和完善社区医疗服务网络［7］。社区医生在医院医生的指导和帮助下参与病人转院治疗及出院照顾，从而使优势医疗人力和技术资源扩展到社区。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。该模式有利于引导一般诊疗下沉到基层，最终实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。
3.3推进医疗机构集团化
医院集团化经营是指各级医疗机构根据自身特点和需求，以地域优势、学科专业、集团资产等为纽带，通过松散协作、联合兼并、连锁经营、资产重组等形式，进行企业集团化经营管理［6］。医院集团化充分利用地域接近和专科互补的优势，进行会诊、转院及联合抢救，并通过仪器设备共享、药品供应、后勤保障、医疗设备等的联购共储、有偿调拨等措施，可以提高优势医疗资源的可及性，降低医疗成本，减轻病人经济负担，提高医疗资源使用效率。新医改方案指出，有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式，促进医疗资源合理流动。
3.4优质医疗资源整体搬迁
优质医疗资源整体搬迁是指为实现医疗资源的优化配置，将实力较强的医疗机构整体搬迁至不同地区，改善新地区医疗服务的可及性和公平性，提高医疗资源的整体配置效率。优质医疗资源整体搬迁目前已有不少先例。如北京拟将天坛医院整体搬迁至丰台区花乡，将地坛医院整体搬迁到朝阳区北皋；上海将长征医院搬迁至浦东新区曹路镇，复旦大学附属儿科医院已整体搬迁至闵行区万源路等。通过对城市优质医疗资源的规划调整，可解决迁出地区优质医疗资源相对集中或过剩而迁入地区优质医疗资源不足的问题。
3.5加速医疗信息资源整合
医疗信息资源整合模式是指通过构建统一的医疗信息网络， 为病人提供高效、透明、便利、便宜的医疗服务，如网上预约咨询、健康教育与档案管理、远程会诊、电子病例等。信息资源整合还能为监管部门提供有效、便捷的监控手段，更好地进行决策和管理［8］。四川大学华西医院2002年开始建立“华西医院远程医学协作网”，目前已覆盖西部十省（市）区、广东省等177所地县市级医院、社区卫生机构、乡镇卫生院，全面开展三级远程医疗、教学活动，使患者在当地就可得到高水平的医疗服务，大大降低了医疗服务成本。
3.6建立医疗资源援助制度
医疗资源援助是指组织高水平医院的技术骨干和医疗设备，定期到医疗资源缺乏的地区进行集中诊疗的援助方式。医疗资源援助提高了当地居民对医疗资源的利用程度，改善了医疗服务的可及性［6］。新医改方案提出要建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度，发达地区要加强对口支援贫困地区和少数民族地区发展医疗卫生事业，城市大医院要与县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。这些措施都有利于消除医疗资源配置的城乡差异和地区差异，有利于消除医疗资源利用的不公平性。
3.7加大医疗资源投入
在医疗资源相对落后的地区建立新的医疗机构。从2009年开始，上海市实施规模最大、力度最强、投入最多的新一轮医疗资源配置调整和改革，将在浦东、闵行、南汇、宝山、嘉定等5个郊区分别大规模新建三级综合医院，使郊区每个区县都至少有一所医疗中心，城郊居民不必“进城”就可获得高质量诊疗服务。加大新增医疗资源投入，是提高医疗资源配置公平性最直接有效的办法。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009~2011年）》提出，要加强基层医疗卫生机构建设，加强基层医疗卫生队伍建设，制定并实施免费为农村培养全科医生和招聘执业医师的计划，改革基层医疗卫生机构补偿机制，加快形成多元化办医格局。这些措施的实施，都将在一定程度上形成新增医疗资源，有利于增强医疗资源的公平性。
3.8调整医保政策，引导医疗资源合理配置
实践表明，为提高医保基金使用效率和效果，必须落实医保政策，引导医疗资源合理配置。由于医保定点造成医疗资源布局不合理［9］，宜取消医疗保险定点。只要具有医疗从业资质、执业范围符合医保要求的医疗机构，都应成为医保服务提供者。这有利于基层医疗机构发挥立足社区、收费低廉的优势，有利于方便患者就近诊疗，有利于医疗资源向基层流动。同时，要设计合理的医保报销制度，适时调整医保报销政策。针对不同等级的医疗机构，制定不同的报销起付线、报销比例和封顶线。如对一、二级医院要降低报销起付线，提高报销比例和封顶线；对三级医院要提高报销起付线，降低报销比例。有些地区在利用医保政策引导医疗资源合理配置方面已经进行了有益尝试［9-10］，并取得了一定效果。
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通讯作者：
安艳芳：湖北医药学院附属人民医院科教处
E-mail：anyf2004@163.com
收稿日期：2011-03-03
修回日期：2011-03-31
责任编辑：于勇
