】三种模式下城市医院与社区卫生服务机构双向转诊的认知调查与分析
◆罗桢妮 刘侃 姚瑶 方鹏骞
【摘要】目的了解三种模式下城市医院与社区卫生服务机构医生对双向转诊的认知情况，为制定科学的双向转诊机制提供参考。方法采取典型性抽样方法，对5所城市医院、7家社区卫生服务中心的医生进行调查。结果院办院管模式下医生对双向转诊认知情况最好，协议合作模式次之，再次是托管模式。三种模式认知差异有统计学意义（P<0.05）。结论目前，院办院管模式在开展双向转诊中有优势；可通过提高社区卫生服务机构水平、加强宣传等促进双向转诊。
【关键词】三种互动模式；城市医院；社区卫生服务机构；双向转诊；调查
Investigation on Cognition about Dual Referral of Doctors from Municipal Public Hospitals and Community Health Service Organizations from Three Patterns/LUO Zhenni,LIU Kan,YAO Yao,et al.//Chinese Health Quality Management，2011,18(5):104-107
Abstract Objectiveto investigate the cognition about dual referral of doctors who worked in municipal public hospitals and community health service organizations from three different interactive patterns, to provide reference for government decision-making, and further improvement of the dual referral system. MethodBy using typicality sampling method, doctors of five municipal public hospitals and 7 community health service organizations were investigated.ResultThe cognitive situation of hospital-established & managed pattern was the best, and entrusted management pattern was the worst. The different cognitive situations had statistical significance.ConclusionAt present, the hospital-established & managed pattern has an advantage. Service ability of community health service organization should be improved and propaganda should be increased.
Key words Three Interactive Patterns; Municipal Public Hospitals; Community Health Service Organizations; Dual Referral System ; Cognition
Firstauthor’s address School of Health and Medicine Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, Hubei,430030, China
自2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》出台以来，各地社区卫生服务机构(以下简称CHSO，Community Health Service Organizations)和城市医院不断探索建立符合当地民情、合理高效、良性互补的双向转诊机制。作为双向转诊实施机构的工作人员，其对双向转诊的认知是影响双向转诊运行的重要因素。目前，我国主要有3种类型的双向转诊模式［1］：（1）托管模式。由二级以上医院派人担任CHSO主要负责人或法人,组成专家管理团队,签约实行全面托管。托管后, CHSO的行政权、人事调配权和经营决策权由医院统一管理,但CHSO仍是独立法人单位。（2）协议合作模式。在政府主导下，医院与CHSO通过建立契约关系，逐步建立双向转诊和其它协作关系。（3）院办院管模式。医院主动承担社区卫生服务，医院与CHSO隶属同一医疗集团，或者由医院直接举办社区卫生服务机构。本调查旨在了解和分析3种模式下医生对双向转诊的认知，以促进双向转诊更好地发展，为制定更加科学、合理、高效的双向转诊机制提供理论支持和政策建议。
表1医生对双向转诊可行性的认知
表2医院医生对双向转诊可行性的认知
表3CHSO医生对双向转诊可行性的认知
表4医生对病人转诊至对口机构流程的了解情况
1资料来源与方法
1.1调查对象
根据不同经济发展水平、社区卫生服务发展状况，选取南昌、深圳、武汉、恩施4个城市进行典型性调查。每个城市选择双向转诊业务开展较好的医院和CHSO 各1～2家。共调查大型医院5家，CHSO 7家。
1.2调查方法
以不记名自填问卷的方式对当天在岗的医院医生及CHSO医生进行调查。问卷内容涉及双向转诊、首诊制、医院与社区信息沟通、互动体系监管等。本文选取双向转诊相关内容，分析被调查者对双向转诊可行性的认知；对病人双向转诊至对口机构流程的了解情况；对目前双向转诊运行情况的认知以及对双向转诊原因的认知等。
1.3统计学方法
采用Epidata3. 0 进行数据录入,采用SPSS18. 0 软件进行统计分析。用卡方检验和秩和检验统计分析各组间的率或构成比的差异性。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1问卷回收情况
共发放问卷210份，回收且有效208份，有效率99.0%。其中，托管模式51份（24.5%）；协议合作模式44份（21.2%）；院管院办模式113份（54.3%）。
2.2医生对双向转诊的认知
（1）如表1所示，3种不同互动模式下医生对双向转诊可行性的认知情况无统计学差异（P=0.056>0.05）。但由于P值接近0.05，进一步对医院和CHSO医生分别进行分析。此问题有效答案数较之问卷总数缺失为5。
如表2所示，3种不同互动模式医院医生对双向转诊可行性的认知情况不全相同，具有统计学差异（P=0.043<0.05）。通过两两独立卡方检验，发现只有托管和院办院管模式之间有统计学差异（P=0.028<0.05）。院办院管模式认为双向转诊可行的人数比例最大，达97.8%。如表3所示，3种不同互动模式CHSO医生对双向转诊可行性的认知情况无统计学差异（P=1.000>0.05），均有90%以上的人认为双向转诊可行。（2）3种不同互动模式下医生对病人双向转诊至对口机构流程的了解情况，见表4。通过秩和检验，可认为3种模式的了解情况不全相同，具有统计学差异（P=0.000<0.05）。此问题有效答案数较之问卷总数缺失为6。通过两两对比，3种不同模式两两间都有统计学差异（P均为0.000<0.05）。院办院管模式清楚程度最高（69.6%），协议合作次之（42.5%），托管模式最低（20.0%）。
（3）3种不同互动模式下医生对目前双向转诊运行情况的认知如表 5所示。通过秩和检验，可认为3种模式的认知不全相同，具有统计学差异（P=0.000<0.05）。此问题有效答案数较之问卷总数缺失为10。
表5医生对目前双向转诊运行情况的认知
通过两两对比，3种不同模式两两间都有统计学差异（P均为0.000<0.05）。院办院管模式认知情况最好（76.7%），协议合作模式次之（53.7%），托管模式最差（14.0%）。（4）通过问卷调查医生认为向上转诊和向下转诊的主要原因，我们发现，向上转诊的主要原因有社区无条件治疗及诊断、病人及家属要求等；向下转诊的主要原因有康复期疾病、诊断明确的慢性疾病、经济原因等。
3分析与讨论
3.1院办院管模式在双向转诊运行中略显优势
（1）将3种不同模式医院和CHSO分析，由表2可见，院办院管模式医院医生认为双向转诊可行的人数比例最高，达97.8%。可能由于在此模式中，医院和其对口CHSO由同一医院直接举办，似“兄弟关系”，医院内部与CHSO合作，对双向转诊的宣传、教育、培训比较方便，开展次数相对较多，因此该模式下医院医生对双向转诊认知率最高。如表3所示，3种模式CHSO医生觉得双向转诊可行的人数比例都较高，表明CHSO对双向转诊的宣传和学习比较到位。总体来看，CHSO双向转诊意识比医院要强。
（2） 如表4所示，院办院管模式对转诊流程清楚程度最高，协议合作次之，托管模式最低。由于院办院管模式中，医院和CHSO实属“一家人”，目标一致，经济利益冲突相对较小，且有些CHSO与上级医院距离很近，甚至被当做上级医院的门诊窗口，两机构间双向转诊的阻碍比其它2种合作模式小，转诊渠道更通畅，开展次数也相对较多，因此该模式清楚转诊流程的人数比例最大。
（3） 如表5所示，院办院管模式认为目前双向转诊运行很好或者较好的人数比例最大，协议合作次之，托管模式最少。这是一道自我评价题目，从中可反映各机构双向转诊实施情况。院办院管模式由于宣传较到位，渠道较畅通，利益冲突较小，双向转诊开展较好。
（4）协议合作和托管模式机构对转诊流程的了解及对开展情况的认知程度都较低，托管模式尤甚。协议合作模式中，虽然通过协议契约对双方利益进行了协调，可适当缓解两机构间利益冲突，但由于所签订的协议契约没有统一规范的标准，缺乏配套的权威的监督约束制度，便会出现一方毁约或者违约现象，无法保证协议契约的完好履行及双向转诊的顺利开展。托管模式中, CHSO的经营权由上级医院管理,但其仍是独立法人单位。因此，托管的CHSO与上级医院在经济上是2个独立利益体，各自都存在着利益目标，客观上存在利益竞争关系［2］，不会轻易把病人转送给他人，这也是阻碍双向转诊良好运行的重要原因。可尝试组建以资产为纽带的区域化紧密型医疗集团，让市级公立综合医院、专科医院、CHSO以资产为纽带，形成一种利益一致、定位不同、相辅相成的医疗服务网络［3］。同时，政府要制定详细规范的双向转诊标准、激励约束机制和监督管理机制，以保障双向转诊的长期有效运行。
3.2对双向转诊原因的思考
向上转诊的主要原因有：社区无条件治疗及诊断、病人及家属要求等。可能因为，（1）目前大部分CHSO条件有限、能力不足、水平较低，无法对一些疾病做出及时诊断和适宜治疗，只能上转到大医院。财政单位应加大对CHSO的投入，改善其基本医疗条件；政府制定全科医师培训规划和配套政策，因地制宜培养高素质社区卫生服务人才；上级医院积极开展与社区的互动，进行技术指导、业务培训、专家坐诊等，以提高CHSO的服务水平。（2）患者及家属对CHSO不够信任，不愿留在社区，宁愿多花钱也要转入大医院。应加强对患者及家属的宣传教育，使其了解CHSO的功能和优势，增强其信任度。
向下转诊的主要原因有：康复期疾病、诊断明确的慢性疾病、经济原因等。可能因为，（1）社区卫生服务机构职能定位较明确。（2）经济因素仍占重要位置，普遍认为在社区卫生服务中心看病费用要比在大医院便宜。但目前仍存在“上转容易下转难”的现象，因此可将双向转诊与医疗保险制度结合起来，加大医院与社区间的价格差距，通过价格杠杆引导患者合理流动；实行不同的医药费用自付比例，引导参保人员在社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病和慢性病［4］。
3.3本调查的不足
由于采用典型调查，虽然已经考虑到经济发展水平、社区卫生服务发展状况，选取了具有代表性的城市和机构，但仍然无法保证能完全推及总体。由于调查样本量有限以及不同调查对象年龄、学历、资历等有差异，可能会导致本文结论有一定误差。
参考文献
［1］张明新.社区卫生服务机构与医院双向转诊运行的管理模式研究［D］.武汉：华中科技大学，2009.
［2］陈惠萍,王松梅.完善社区卫生服务双向转诊方式的探讨［J］.中国卫生经济, 2010,29(8):43-44.
［3］黄利军,孙颐.苏州市社区卫生服务机构与市级公立医院互动现状分析与探讨［J］.中国医院管理,2008,28(12):86-88.
［4］卢杨,张鹭鹭,欧崇阳.医院与社区“双向转诊”机制研究［J］.中国卫生经济,2007,26(7):25-27.
通讯作者：
方鹏骞：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院
E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn
收稿日期：2011-01-19
修回日期：2011-04-20
责任编辑：于勇
