】浙江省社区卫生服务机构绩效状况调查
◆魏晋才 孔瑜瑜 詹子立
【摘要】居民满意度是评价社区卫生服务质量的唯一标准，是考核社区卫生服务工作绩效的重要指标。结合国内外有关医疗卫生服务满意度研究文献，在对浙江省583名城乡社区居民进行社区卫生服务满意度调查的基础上，深入分析影响居民满意度的因素，并针对社区卫生服务机构及其管理体制和机制方面存在的问题提出建议。
【关键词】社区卫生；服务绩效；影响因素
Investigation of Performance of Community Health Services in Zhejiang Province/WEI Jincai,KONG Yuyu,ZHAN Zili.//Chinese Health Quality Management，2011,18(5):101-103
Abstract Community health service, which had been promoted by World Health Organization, is the main measure of "Health for All". It is the kind of basic health services which was based on people “ s health, for the purpose of community-oriented, family units, individual-centered and demand-oriented. Evaluation of resident satisfaction is the only community health service quality standards; it is also an important indicator of assessment to community health services. Based on satisfaction survey of 583 residents to the community health service in Zhejiang Province, combination with domestic and foreign medical and health service satisfaction research literature, the paper analyzed factors influencing residents satisfaction to community health services. It also put forward comments and suggestions for the problems of the community health services and the management systems and mechanisms.
Key words Community Health;Services Performance; Affected Factors
Firstauthor’s address Institute of Management, Wenzhou Medical College Hospital, Wenzhou,Zhejiang,325035, China
社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的整体卫生服务［1］。随着新医改方案的颁布，社区卫生服务机构建设进入了一个快速发展时期［2］，其医疗卫生服务开展情况成为各级政府和社会普遍关注的问题。
1浙江省社区卫生服务机构建设概况
截至2009年，全省建有社区卫生服务中心1 360个，社区卫生服务站6 601个，70%的中心、站实行了一体化管理。图1居民对社区卫生服务机构的评价2城乡居民选择社区卫生服务机构就医情况
2009年4月，浙江省社科联发起“惠民政策的绩效与评价”系列民生问题调研活动，组织实施了“浙江省社区医疗卫生服务提供状况的调查”。调查发现，社区卫生服务工作政策，取得了初步成效，尤其是在农村得到了普遍认可和欢迎。在社区居民对社区卫生服务机构的满意度问卷调查中，接受调查的583名居民，就医选择去社区卫生服务中心的占46%（268名）。社区卫生服务中心就诊者以老年女性、低文化程度、低家庭收入者占多数，体现了社区卫生服务机构为弱势群体提供基本医疗服务的特征。
2.1是否拥有医保及医保支付比例对居民就医选择有较大影响
调查显示，居民首诊地点的选择与参加医保状况有一定关联。自费医疗者大多数选择在社区卫生服务机构和私人诊所就诊；参加了农村合作医疗和城镇居民医疗保障者首诊选择社区卫生服务机构的分别仅占18%和10%；参加商业医疗保险、职工医疗保险以及公费医疗的人员基本上不会选择在社区卫生服务中心就医。这一统计结果表明，医疗费用支付方式对居民就医选择有很大影响，进一步影响到医疗卫生资源的利用。
2.2检查诊断设备、医疗技术水平等直接影响社区居民就医选择
583名调查者中，54%的人不选择在社区卫生服务机构就医，其中绝大多数（61%）选择在二级、三级医院就医，还有少数人选择在私人诊所就医。而所有选择在社区卫生服务机构就医的268名调查对象中，对社区卫生服务总体满意度为57%，觉得一般和不满意的占43%。分析调查对象的特征，我们发现，居民的文化程度与来源是满意度评价的相关因素。居民文化程度与评价指标中的服务态度、服务价格、就医环境等分别成负相关，即文化程度越高，居民对服务态度、服务价格、就医环境的满意度越低。而农村居民对社区卫生服务的满意度明显高于城镇居民。居民对社区卫生服务中心满意度最高的是服务态度和就医的方便性；满意度较低的是就医环境和服务价格（认为价格仍较高）；满意度最低的是医疗设备和医疗技术。所有583名受访对象对社区卫生服务机构的评价见图1。
3社区卫生服务绩效影响因素分析
近年来，浙江省对社区卫生服务政策的贯彻落实已经产生了一定的社会效益，尤其是在农村地区，得到了群众的普遍认 可和欢迎。但由于经济和社会发展等方面的因素，还存在较大的城乡差异和地区差异，与全省加强社区卫生服务工作文件精神要求和人民群众医疗卫生需求相比仍有较大差距，一些影响和制约社区卫生服务工作开展的矛盾及问题有待进一步解决。
3.1社区卫生服务的开展受制于各方面因素
经济相对落后的偏远农村地区，社区卫生服务资金相对短缺，设备简陋，医疗服务水平非常有限，加上交通条件等因素的影响，居民基本医疗服务需求难以保障。而城市社区卫生服务机构的生存环境和发展空间受到很大限制。部分社区卫生服务机构定位不明确，没有很好地贯彻“五个转变”。一些政府职能机构对社区卫生服务的建设不够重视，导致业务用房较为困难，医疗条件和就医环境相对较差。另外，近期开始全面实施的社区卫生服务机构基本药物制度，导致社区药品品种非常有限，使得部分居民转向其它医疗机构。
3.2基层医疗卫生人才缺乏成为妨碍医改目标实现的最大制约因素
社区卫生服务人才缺乏，全科医生、社区护理队伍整体素质有待提高，特别是农村卫生人才缺乏比较严重。浙江省是我国最早开始实施全科医师、住院医师规范化培训的省份之一，但是基层卫生人才队伍建设仍然是医疗卫生工作最突出且紧迫的问题之一。需要建立和完善社区基层卫生人员的培养机制和用人机制，提高基层卫生人员的专业技术水平，切实解决目前存在的学历结构偏底、培训率低、医疗诊断能力和预防保健指导能力偏低等现实问题。另外，人才断档、断代严重，缺乏管理人员和业务骨干，规范化工作完成质量差、效率低。
3.3政策制度需系统化，服务定位和责任需明确
在调查中，一些社区的负责同志针对现有体制、机制提出了很多问题和看法。新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险对社区卫生服务机构就医的报销比例需进一步加大；建设规划部门未将社区卫生服务机构用房纳入城市社区建设规划；一些地方计生部门未能将计划生育技术服务有效融入社区卫生服务；民政部门没有将社区卫生服务纳入社区建设规划，困难居民医疗救助没有进入社区；药监部门对社区卫生服务机构的用药缺乏监管，基本药物制度对社区卫生服务工作的开展产生了一定的影响；部分地区疾控部门、妇幼保健机构没有把适宜社区开展的公共卫生服务工作交由社区卫生服务机构承担；城市医院与社区双向转诊协作关系没有理顺等。上述体制和机制存在的问题，不同程度地影响了社区卫生服务工作的开展，进一步影响到社区居民对社区卫生服务机构的满意度水平。
4建议
社区卫生服务机构与居民最贴近，对慢性病的长期、规范化控制非常有效，对急性传染病等公共卫生突发事件的预防、监控和管理也有不可替代的作用［3］。为此，提出如下建议供参考。
4.1因地制宜，循序渐进，推动社区卫生服务机构的基本公共卫生服务工作
我国社区卫生服务工作起步晚、人员短缺、条件和基础差，要一下子把所有工作都很好地开展起来，难度较大。所以，应结合各地政府主导力度和方向、地区间经济发展水平、财政预算限制、社区居民公共卫生服务需要、社区卫生服务机构的服务能力等因素，将社区卫生服务机构提供的公共卫生服务项目分为优先项目、一般项目和可选项目，以便各地根据实际情况，确定现阶段开展的项目及规划今后逐步开展的项目。有条件的地区还可以适当超出目录所列的服务项目范围，开展特色社区公共卫生服务项目。如健康档案的建立，应该先从重点人群（老人、儿童、慢性病患者）开始，扎扎实实地建立健康档案，提高档案利用率，避免因片面追求建档率，使工作失去重点。
4.2组建社区卫生服务联盟
社区医院、乡镇卫生院分散，规模小，管理水平低，资源利用率低，技术设备和医务人才匮乏，无法形成优势，加之诊断治疗不规范，不能得到病人信任，吸引不了病人，达不到有效分流大医院病人的作用。为此，建议以县（区）为基本建制区域，建立本区划范围内的社区卫生服务联盟，将乡镇卫生院和社区卫生中心纳入集团联盟，统一规范社区（乡镇）卫生服务机构的服务行为。借鉴医疗集团管理模式，实现基本公共卫生服务技术和人才培养的规范化、标准化。同时，为实现设备、资源、信息的共享，减少低水平的重复投入，应结合人口、交通等外在因素，以县（区）为单位，集中大中型检查设备，建立疾病检验诊断中心，面向辖区内社区卫生服务机构提供疾病检测服务，并负责区域内居民传染病、流行病、慢性病等公共卫生项目的跟踪和监测。这样，可逐步提高社区卫生服务机构的技术水平和信誉度，逐渐使其在居民生活中扮演越来越重要的角色。
4.3转变服务模式，社区卫生人才本地化
高素质的社区卫生服务队伍是社区卫生服务健康、持续发展的重要保证。尤其是在广大农村地区，需要一批能扎根农村，真正融入当地群众生产生活的卫生人才。为此，建议汲取计划经济时代“赤脚医生”政策经验，由省级卫生主管部门协调高等教育招生主管机构，在医学院校开设全科医师专业，建立全科医师培训基地，以定向、委培等形式培养社区卫生服务机构所需人才。同时，社区卫生服务机构需变被动服务为主动服务，变面向病人为面向全体社区居民服务，积极主动地利用各种机会开展服务，逐步改变部分社区居民对社区卫生服务工作和对全科医生存在的偏见。
开展社区卫生服务是一条低成本、高效益的卫生改革与发展之路，是适应时代发展和医学模式转变、真正实现医疗卫生工作“以预防为主”的必然选择［4］。而要切实做好这项工作，除合理配置卫生资源、增加对基层卫生工作的投入之外，更重要的是明确社区卫生机构的功能定位，切实发挥预防和保健职能。如此，才能从根本上控制医药费用过快增长，减轻人民群众过重的医疗负担，推进覆盖全民的医疗保障制度。
参考文献
［1］徐林山， 程晓明, 周召梅，等.城市社区公共卫生服务项目分类研究［J］.中华医院管理杂志，2005，21（2）：86-88.
［2］苏婉霞．社区老年人慢性病患者护理服务需求调查分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008,29(2)：225-226.
［3］李建仁.大型医院扶持社区医疗的可行性研究［J］.中国卫生经济，2008，27（4）：44-45.
［4］包江波, 汪涛, 吴建平，等.我国社区老年精神卫生服务现状分析［J］.中国卫生资源,2006，9（5）：32-35.
通讯作者：
魏晋才：温州医学院医院管理研究所副所长
E-mail：prcctv@126.com
收稿日期：2011-03-14
修回日期：2011-05-25
责任编辑：于勇
