】甘肃省卫XI项目县卫生服务质量评价研究：以皋兰县为例
◆闫宣辰 杨敬宇
【摘要】探讨在甘肃省卫XI项目县如何推行卫生服务质量评价工作，以改善和提高卫生服务能力，为卫XI项目活动的更好实施提供理论支持和实践经验。研究了皋兰县卫生服务质量评价工作的实际情况，总结了在项目县推行卫生服务质量评价的具体步骤，并提出了对评价指标实行编码化管理，对于最后评价结果的规范化输出和进行不同评价主体间的结果比对有重要意义。【关键词】卫XI项目；卫生服务；质量评价
Evaluation of Health Service Quality in Counties with the Health XI Project in Gansu Province: Taking the Gaolan County for Example/YAN Xuanchen,YANG Jingyu.//Chinese Health Quality Management，2011,18(5):97-100
Abstract To discuss the implement the health care quality evaluation in counties with the Health XI Project in Gansu Province，to improve and enhance the capacity of health services, and to provide theoretical support and practical experience for the Health XI Project activities. Health services quality evaluation is a necessary means of the quality management and the basic precondition of health services. The paper investigeted the actual situation of health care quality evaluation in one of project counties, Gaolan in Gansu Province, and summarized the implementation steps of quality assessment. On the basis of the actual situation, the index of evaluation was proposed to code management, which was the standardization of the evaluation results for the final output. And also, the standardization results can combine with the results of quantitative assessment and subjects with different evaluation results should be compared.
Key words The Health XI Project; Health Services; Health Care Quality Evaluation
Firstauthor’s address School of Public Health, Lanzhou University, Lanzhou,Gansu,730000, China
卫XI项目是由世界银行贷款及英国赠款支持的，在我国8个省40个县开展的农村卫生综合改革试点项目，旨在为不同地区的农村卫生改革与发展提供可推广的经验和模式，以改善我国贫困地区农村卫生服务的能力，提高项目地区居民基本卫生服务的可及性和公平性，改善项目地区居民的健康水平。
1研究目的及意义
2研究内容与方法
2.1研究内容
卫生服务质量是一个非常宽泛的概念，目前缺乏统一的定义。较普遍的定义有以下2种:(1)卫生服务消费者获得的实际卫生服务与其期望值之间的差距(卫生服务质量=消费者期望获得的卫生服务质量——消费者实际获得的卫生服务质量) ［1］；(2)卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供卫生服务以满足居民明确的和潜在需要的综合能力［2］。世卫组织（WHO）认为卫生服务质量包括4方面内容：服务过程的有效与舒适性、资源的利用效率、危险管理、病人的满意程度等。基于以上概念，结合皋兰县的卫生服务质量实际评价工作，我们可将卫生服务质量的内容划分为5个领域：卫生管理质量、医技服务质量、临床服务质量、公共卫生服务质量、其他要素质量等。
2.2研究方法
（1）文献研究法。查阅国内外有关质量评价的论文与专著，重点关注国内基层卫生服务质量评价的内容和相关情况,结合皋兰县卫生服务的实际情况，制定了《皋兰县卫生服务质量评价研究方案》。 （2）影响因素和相关利益者分析。充分考虑卫生服务质量的影响因素和相关利益者，并进行Delphi专家咨询，确定质量评价的领域和要素。（3）现场调研法。对皋兰县的部分医院、乡镇卫生院、村卫生室进行现场调研，了解各级医疗卫生单位实际承担的具体工作及工作开展方式。同时了解各级医疗卫生机构的发展状况。考虑实施质量评价的具体方法，在现场调研的基础上，进一步修订评价领域和评价指标。（4）Delphi专家咨询和论证。选取甘肃省卫生行政部门、医院、疾控中心、基层卫生管理人员以及相关学者，对质量评价的领域、指标、权重系数等方面进行论证。
3研究结果
3.1工作流程的设计
质量评价作为卫生服务质量管理的一个重要环节，既是对过去卫生服务质量管理工作的反映，也是对未来实现更高水平质量管理工作的准备，质量评价与质量管理是相互影响、相互制约的有机整体。鉴于卫生服务的2种定义，其质量评价定义也有2种：一是对卫生服务机构满足居民明确和隐含需要的能力进行分析,做出判断；另一种是对消费者获得实际卫生服务与其所抱期望之间差距的衡量和分析过程［3］。
3.1.1卫生服务质量评价过程从本质上讲应该是一个不断延续、不断完善的内部循环过程。且在质量评价的外部也是一个循环的过程。从质量管理的角度来讲，质量评价是进行质量管理的重要环节。WHO提出了一个卫生服务质量评价的流程图,如图1。
3.1.2卫生服务质量评价工作流程基于以上流程图，我们设计了皋兰县卫生服务评价工作流程图。评价工作的流程图与评价流程图的区别在于，评价流程只是评价工作流程的一个工作环节。卫生服务质量的评价应该对整个评价工作进行完整的设计,包括评价人员、指标、内容等等。可将质量评价工作细分为4个步骤：信息收集、评价设计、评价实施、质量促进，见图2。
3.1.3评价指标筛选流程评价指标的筛选是质量评价的关键步骤。为保证指标的科学性和代表性，必须对这一环节进行严格的控制。根据皋兰县自身的条件，制定指标筛选工作流程图，以保证指标筛选工作的有序进行，见图3。
3.2评价指标的编码化管理
3.2.1评价指标的范围确定可借鉴美国IOM质量测量，从服务效果、病人安全性、服务及时性、是否以患者为中心4方面来评价卫生服务质量。（1）效果评价。主要关注患病率、死亡率等的变化来评价卫生服务效果，如2000年乳腺癌的死亡率为27/十万，与1990年相比图2皋兰县卫生服务质量评价工作流程图图3质量评价指标筛选工作流程图平均每年下降2.3%［4］，乳腺癌死亡率的下降主要是因为X线的筛选［5］及广泛使用化疗［6］；（2）安全性。常用的指标是获得性医院感染、出生创伤、输液反应、异物在体内、术后肺栓塞或深度静脉血栓、产伤、询问成人中经常使用治疗的百分比等［7］；（3）及时性。是指病人在需要治疗时能否得到合适医疗服务。常用的指标是急诊、半急诊、平诊等候的时间［8］；（4）以患者为中心。这包括患者和服务供给者的交流及它们之间的关系。有研究表明医患之间的有效交流对提高患者服务质量的评价非常重要［9］。
表1质量评价标准值和指标权重
表2卫生管理质量评价指标
考虑到上述评价指标的范围，针对各级医疗卫生机构的服务能力及其承担的具体职能，围绕卫生管理质量、医技服务质量、临床服务质量、公共卫生服务质量、其他要素质量5个领域设立标准值，计算权重值。标准值。参考相关工作要求及专家咨询结果, 初步界定评价指标的参考标准值, 以便衡量各项工作任务的完成情况［10］。指标权重。将最终确定的村卫生室公共医疗绩效评价指标体系征求专家的意见, 征求对评价指标重要性、可操作性和敏感性等方面的评分及建议, 并以此为依据计算各项评价指标的权重值, 为进一步应用评价指标体系奠定基础［10］，详见表1。
3.2.2评价指标的输出评价指标的输出方式对于最后评价结果的准确表达有重要意义。实际工作中，由于定性评价的抽象性和评价结果的不确定性，进行有效的、合理的定性评价就成为了质量评价工作的难点。在进行定量评价时会发现评价项目和评价指标的繁杂，定性评价的结果和定量评价结果如何进行统一等。而评价指标的规范化输出成为解决上述问题的关键环节，对评价指标可实行编码化管理。编码采取8位阿拉伯数字，从左到右分别代表的信息是评价领域、评价要素、评价指标、结果等级。评价领域包括上述卫生管理质量、医技服务质量、临床服务质量、公共卫生服务质量、其他要素质量5个领域。评价要素是对卫生服务质量的影响因素按照性质进行归集后产生的，评价要素的选定有多种方式，主要是通过相关利益者分析、平衡计分卡等方式获得。评价指标就是对评价要素的具体评价项目，可根据实际工作需要进行调整、更改。结果等级是指对评价结果实行等级化管理，根据实际的评价结果，分为特等、甲等、乙等、丙等、丁等5个等级，对应于相应的结果分别为05、04、03、02、01。以第一领域卫生管理质量的部分指标为例，见表2。
4讨论
4.1建立卫生服务质量评价的长效工作机制
卫生服务质量的评价工作是一个连续的、长期的过程，其对卫生服务质量的提高和促进需要较长的时间才可显现出来。建立长效工作机制的关键环节是设计科学的质量评价工作流程和评价指标的筛选流程。科学的工作流程设计不但要符合质量评价的基本理论，同时需要考虑评价机构的实际情况。这对于质量评价工作的规范化以及最终的卫生服务的管理工作都有着重要的意义。
4.2实现质量评价工作的规范化
评价指标的编码实现了卫生服务评价指标的标准化管理，便于实际工作中的查询和应用，便于评价指标的调整和增补，解决了定性评价结果和定量评价结果如何进行统一的现实问题，为规范的质量评价结果的输出奠定了基础。同时，考虑到了我国医改的大环境，对评价指标的编码化管理将有利于以后卫生服务质量评价指标数据库的建立。
卫生服务质量评价工作是卫生服务质量管理工作的重要环节，评价工作的流程化、规范化对于卫生服务质量管理水平的提升有较大的帮助。建立卫生服务质量管理体系和卫生服务质量评价管理体系，将成为皋兰县卫生服务质量管理工作的重点。提升质量管理水平是提高质量的先决条件，只有卫生服务质量水平提高了，居民的健康水平才会有较大提高，卫生事业才会得到长远发展和可持续发展。
参考文献
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通讯作者：
杨敬宇：甘肃中医学院经贸管理系
E-mail：782883882@qq.com
收稿日期：2011-02-09
修回日期：2011-03-17
责任编辑：姚涛
