基于情境技术的患者处置行为影响因素

◆刘东兴 闫镝 陈乂恿 张拓红
【摘要】目的研究患者因素对医疗纠纷处理行为的影响。方法使用自行设计的案例调查工具（Vignette问卷），对北京市5家医院的500名患者进行了问卷调查。结果患者的年龄、教育水平、医疗保险及职业因素与其事发之初的解决范围具有相关性；患者的受教育程度与其对医院纠纷负责人的选择具有相关性；患者的年龄、职业因素与其期望的医院回复时间具有相关性；患者的性别、年龄因素与其期望的赔偿金额具有相关性。结论当事件责任主要在医院时，不同年龄、教育水平、医疗保险和职业的患者在选择事件解决范围时存在差异，不同年龄和职业的患者期望医院答复时间存在差异；当事件责任主要在患者时，不同性别、年龄的患者期待的赔偿金额存在差异。

【关键词】医疗纠纷 ；患者处理行为；影响因素

Influence Factors Responsible for Different Ways in Dealing with Medical Malpractice: A Patients “   Perception/LIU Dongxing,YAN Di,CHEN Aiyong,et al.//Chinese Health Quality Management，2011,18(5):73-77

Abstract ObjectiveTo study the factors responsible for a patient to deal with medical malpractice. MethodFrom five different hospitals, 500 patients were surveyed by using self-designed case tools (Vignette questionnaire).Resultpatient “ first choices of dealing with medical malpractice correlated with their age, education, insurance and occupation. The department or personnel that patient seeking for was correlated with their education. The interval time patient expecting to get responses was correlated with their age and occupation. The compensation patient expecting to get was correlated with their gender and age.ConclusionsWhen hospitals beard the main responsibility, patients “ first choices of dealing with medical malpractice correlated with their age, education, insurance and occupation. Besides, the intervals patients expecting to get responses correlated with their age and occupation. When patients beard the main responsibility their compensation expectations correlated with their gender and age.

Key words Medical Malpractice;Patients “ Attitudes and Behaviors;Influencing Factors

First�瞐uthor’s address General Hospital of Second Artillery, Beijing,100088,China

    医疗纠纷泛指医患双方发生的纠葛、矛盾。近年来, 医疗纠纷数量大幅度上升, 处理难度加大, 赔偿金额越来越高,严重地扰乱了医疗机构的正常工作秩序,已成为社会关注的热点［1］。在纠纷中，患者越来越多的占据主动性［2］。目前，国内研究已经注意到纠纷中患者因素的重要性，但主要限于调查患者对医疗的期望、医疗纠纷现状的态度及相关法律法规的了解情况［1-6］。本研究尝试采用情境技术(Vignette)，应用故事法(Story Telling Method)设立场景及问题，分析患者面对具体医疗纠纷时影响其处理方式的相关因素。

1调查对象与方法

1.1调查对象

    北京4所三级医院及1所二级医院的门诊患者。

1.2调查方法

    于2010年7月17~22日，由统一培训的调查员采用方便样本，通过拦截调查的方式，调查门诊前100名就诊患者。每所医院调查时间为1天。为便于患者融入情境，应用故事法设立问卷场景及问题。根据文献阅读和专家咨询，本研究最终确定医疗纠纷发生的2类情境（见表1）：主要过错在患者和主要过错在医院。调查对象被要求假设作为上述2类纠纷中的患者家属（近亲、儿子或丈夫），应当如何决策。患者处理方式包括：确定事件解决范围、确定事件负责人、确定医院回复时间和赔偿金额。医疗纠纷解决范围分为：自己解决、院内解决（与医院协商解决）、医院外解决（向卫生管理部门投诉或上诉法院）。事件负责人包括：事件当事人、医院相关管理部门、医院法人等。赔偿包括医疗损伤性赔偿的比例及具体赔偿金额［4-6］。
 

表4事发之初解决范围选择情况与年龄因素相关性分析
表5事发之初解决范围选择情况与教育程度因素相关性分析
表6事发之初解决范围选择情况与医疗保险因素相关性分析
表1问卷的两类情境
情境一（简称“病人摔倒骨折案例”）张三的爷爷，75岁，患慢性病住院2周。某日
上午10点30分，他未告知护士，自行到病房外
大厅散步，不慎摔倒，经检查左大腿骨折需
手术治疗。（注：医院保洁员工上午7点拖地）情境二（简称“肿瘤误诊案例”）李四的丈夫，在2011年3月到A院就诊
告知为普通的拉肚子，6月到另一
家医院检查被确诊为肠道肿瘤。
李四应如何理解并解决这件事呢？

1.3资料分析

    用Epidata 13.0建立数据库，录入数据并进行逻辑纠错，使用SPSS 10.0软件进行频数分析、交叉分析、卡方检验等统计学分析。患者因素为自变量，患者应对行为为因变量，运用渐进法进行单因素相关性分析，各组之间采用卡方检验。

2结果

2.1调查对象基本情况

    共发放问卷500份，获得有效问卷486份，有效率97.2%。调查对象基本情况如表2所示。男性比例略高于女性，应答者基本上接受过中学及以上教育，多为中青年，90%以上拥有包括商业保险在内的各种医疗保险，在私营单位和公立单位工作的人约各占1/3，政府部门工作人员和无业人员所占比例均接近10%。

2.2患者事发之初解决范围的影响因素

    由表3可见，大多数患者在遇到医疗纠纷时首选向医院投诉，两场景中比例分别为65.8%和48.0%。肿瘤误诊案例相对于病人摔倒骨折案例，患者选择“向卫生管理部门投诉或上诉法院”的比例大
 表2调查对象基本情况
大增加，分别为8.8%和28.7%。
 表3患者事发之初解决范围的选择（%）
注：χ2＝218.719，p＜0.001。

    两场景中，高龄患者选择“自己解决”的比例多，选择“向卫生管理部门投诉或上诉法院”的少，且在肿瘤误诊案例中相关性有显著统计学差异（P<0.05）。由表4可见，肿瘤误诊案例中，在13~29岁、30~44岁、45~49岁、60岁以上的患者中，选择“自己解决”患者所占比例分别为9.3%、24.7%、38.1%、41.2%，而选择“向卫生管理部门投诉或上诉法院”的比例为41.0%、26.0%、17.5%、11.8%。

    两场景中，受教育程度高的患者选择“自己解决”的比例少，而选择“向卫生管理部门投诉或上告法院”的比例多，且在病人摔倒骨折案例中相关性有显著统计学差异（P<0.05）。由表5可见，病人摔倒骨折案例中，受教育程度为小学及以下、中学/中专、大学/大专的患者选择“自己解决”的比例分别为39.4%、29.9%、19.8%，选择“向卫生管理部门投诉或上诉法院”的比例分别为0.0%、6.9%、10.5%。

表7事发之初解决范围选择情况与职业因素相关性分析
表8患者选择院方纠纷负责人情况（%）
表9选择院方纠纷负责人情况与教育程度因素相关性分析
表11期望医院给出回复时间选择情况与年龄因素相关性分析

    两场景中，无医保的患者选择“向卫生管理部门投诉或上诉法院”的多，选择“自己解决”的少，且在肿瘤误诊案例中相关性有显著统计学差异（P<0.05）。由表6可见，肿瘤误诊案例中，无医保、有医保的患者选择“向卫生管理部门投诉或上诉法院”的比例为47.9%、26.3%，选择“自己解决”的比例为6.3%、25.2%。两场景中，职业为“其他”的患者选择“向卫生管理部门投诉或上诉法院”的较多，选择“自己解决”的比例较少，且在肿瘤误诊案例中相关性有显著统计学差异（P<0.05）。由表7可见，肿瘤误诊案例中，职业为“无业”“私营企业”“公立企业”“政府部门”“其它”的患者选择“向卫生管理部门投诉或上诉法院”的比例为28.3%、30.6%、24.8%、20.0%、35.0%，选择“自己解决”的比例为23.9%、18.2%、34.9%、30.0%、8.8%。

2.3患者选择院方纠纷负责人的影响因素

    如果找医院解决，肿瘤误诊案例中，患者倾向于由院方高层领导出面协商。两场景中，患者的第一选择分别是“医务处或纠风办（32.3%）”和“院长、副院长办公室（39.2%）”，见表8。

    两场景中，受教育程度高的患者选择找“医务处或纠风办”处理的比例多，且在病人摔倒骨折案例中相关性有显著统计学差异（P<0.05）。由表9可见，病人摔倒骨折案例中，受教育程度为小学及以下、中学/中专、大专/本科及以上的患者选择“医务处或纠风办”各自的比例分别为15.0%、28.2%、37.2%。

2.4患者期望医院给出回复时间的影响因素

    两场景中，患者都希望医院尽快回复选择“2~3天内”的比例分别为68.8%和54.6%，见表10。
   

    两场景中，高龄患者选择“2~3天”的多，且在肿瘤误诊案例中相关性有显著统计学差异（P<0.05）。由表11可见，肿瘤误诊案例中，在13~29岁、30~44岁、45~49岁、60岁以上的患者中，选择医院“2~3天”给出回复的患者所占比例分别为55.1%、50.0%、52.5%、73.3%。两场景中，职业为公立企业和政府部门的患者选择“2~3天”的多，且在肿瘤误诊案例中相关性有显著统计学差异（P<0.05）。由表12可见，肿瘤误诊案例中，职业为“无业”“私营企业”“公立企业”“政府部门”“其它”的患者，选择医院“2~3天”给出回复的患者所占比例分别为54.3%、53.6%、57.7%、57.2%、51.4%。

2.5患者对医院赔偿期望的影响因素 

表12患者期望医院给出回复时间选择情况与职业因素相关性分析
表13患者对医院赔偿的期望情况（%）
表14对医院赔偿的期望情况与年龄因素相关性分析
表15患者对医院赔偿金额期望的影响因素(%)
表10期望医院给出回复时间选择情况（%）
住：χ2＝27.698，p＜0.001。

    在医院同意经济赔偿的情况下，病人摔倒骨折案例中，大多数患者（51.7%）认为医院应赔偿一半医疗费用；而在肿瘤误诊案例中，多数患者（57.4%）认为医院应赔偿全部医疗费用、误工费或更多。关于期望赔偿金额，在病人摔倒骨折案例中，病人期望获得的赔偿均值是19 582.73元，而在肿瘤误诊案例中为93 194.72。相对于病人摔倒骨折案例，在肿瘤误诊案例中患者期待的赔偿金额更高（P<0.01），见表13。两场景中，高龄患者选择“赔偿全部治疗费用或更多”的多，且在病人摔倒骨折案例中相关性有显著统计学差异（P<0.05）。由表14可见，病人摔倒骨折案例中，在13~29岁、30~44岁、45~49岁、60岁以上的患者中，选择“赔偿全部治疗费用或更多”的患者所占比例分别为31.0%、31.4%、34.4%、37.5%。病人摔倒骨折案例中，男性患者期待的赔偿金额多于女性，差异有统计学意义（P<0.05），均值分别为22 833.97元、15 118.18元。在肿瘤误诊案例中，男、女患者期待的赔偿金额无统计学差异（P>0.05），见表15。

3讨论

通讯作者：
张拓红：北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系
E-mail：tzhang@bjmu.edu.cn
收稿日期：2011-02-23
修回日期：2011-03-30
责任编辑：于勇

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