】高龄患者腹腔镜胆囊切除围手术期护理风险管理
◆苏承芬 洪新 蔺武军 毕玉田
【摘要】目的探讨高龄患者腹腔镜胆囊切除围手术期护理风险管理措施。方法对某院41例高龄胆囊结石患者实施围手术期风险评估和管理。结果避免了术中和术后并发症，41例高龄患者均痊愈出院，平均住院日为11.3天，术前准备时间平均为5.76天。结论对高龄胆囊结石患者进行全面风险评估，采取个体化风险管理措施，能够确保高龄患者围手术期医疗安全。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；高龄患者；风险管理
Perioperative Risk Management in Elderly Patients with Laparoscopic Cholecystectomy/SU Chengfen,HONG Xin,LIN Wujun,et al.//Chinese Health Quality Management，2011,18(5):41-43
Abstract ObjectiveTo investigate perioperative risk management in elderly patients with laparoscopic cholecystectomy.MethodThe purposeful implementation of perioperative risk assessment and management on 41 cases of elderly patients with gallbladder stones were summarized retrospectively.ResultThe implementation of risk management improved the quality of medical and nursing. 41 cases of elderly patients were cured; the average hospital stay was 11.3 days with preoperative average of 5.76 days.ConclusionIt is very important to conduct a comprehensive risk assessment and give individual guidance and management for perioperative elderly patients with gallbladder stones, which can help to ensure the medical safety and improve efficacy
Key words Laparoscopic Cholecystectomy; Elderly Patients; Risk Management
Firstauthor’s address Institute of Surgery Research, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing,400042, China
高龄患者是疾病高危人群，也是胆胰系统疾病高发人群［1］。随着社会老龄化不断加快，我国出现了越来越多的高龄胆囊疾病患者。高龄患者机体储备能力较中青年人明显减弱，对手术和麻醉的耐受性降低，免疫功能下降，且多数合并各种基础疾病（如高血压、糖尿病、肺通气障碍、心功能受损等），致使手术风险增大，术后并发症及病死率明显高于其他年龄段［2］。加强高龄患者手术风险评估，树立正确、积极的医疗和护理风险防范意识，对于提高医疗护理质量和安全、减少医患纠纷具有重要意义。第三军医大学大坪医院自2000年起共收治41例腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy， LC）高龄患者，通过围手术期风险管理，均取得了满意的临床效果。
1资料回顾
1.1临床资料
共有41例高龄患者。其中，男性20例，女性21例；年龄80~100岁，平均年龄83.5岁，90岁以上10例，100岁1例；均有不同程度的右上腹疼痛病史，通过B超或者CT检查确诊胆囊结石，有15例为急性发作入院。并存心血管疾病25例( 61.0%) ，其中高血压15例，冠心病10例；内分泌代谢性疾病15 例(36.6%) ，以糖尿病多见；呼吸系统疾病12例(29.3%) ，以慢性支气管炎、肺气肿、肺心病常见；7 例（17.1%）并存脑血管意外后遗症，如偏瘫、失语等。65%以上患者伴有不同程度的营养不良、贫血等。
1.2围手术期风险评估和管理方案
1.2.1完善术前检查除肝肾功、心电图等常规检查外，均给予超声心电图、心功能、血气分析、肺功能等检查。同时，对患者身体、精神、 表1高龄患者跌倒风险评估量表
注：跌倒危险因子评分分为危险度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。1~5分为危险度Ⅰ，表明有发生跌倒的可能；6~15
分为危险度Ⅱ，表明容易发生跌倒；16分以上为危险度Ⅲ，表明经常发生跌倒。心理、社会、家庭及经济情况、查体、病史等进行综合分析，制定相应治疗护理预案［3］。
1.2.2评估自理能力针对高龄患者体弱、行动不便、坐姿不稳、易跌倒、碰伤、坠床；感觉运动机能衰退，如视觉、听觉、关节位置觉、痛觉及冷热觉等均有不同程度功能减退；情绪不稳，如易怒、焦虑、忧郁、烦躁等，进行自理能力评估。建立等级护理巡视单，根据高龄患者跌倒风险评估量表（见表1）对高龄患者跌倒风险进行评估，然后根据危险因子评分结果采取有针对性的安全防护措施。跌倒风险预防措施有：（1）增强患者及家属对跌倒风险的意识。加强安全防护，设“小心坠床和跌倒”警示标语，使患者掌握床头和卫生间床栏、呼叫器的使用方法，同时针对烦躁患者，陪护人员不得离开。（2）加强巡视和查对。高龄患者任何活动要慢，并给予帮助和陪伴；使用腕式识别带，标明患者基本信息，便于各项检查和术前查对核实；夜间将便盆放置床边，使用床头灯和地灯。（3）保证环境安静舒适。房间物品放置有序，不反锁病房门，以便医务人员巡视病情。（4）输液患者宣教输液注意事项。如输扩张血管药物时，不超过40滴/分；输液瓶旁挂“请勿调速”警示牌；输液完毕后再起床，以避免血管扩张引起头昏等不适。（5）感觉、运动迟钝的高龄患者，禁止使用热水袋以免烫伤。对危险度II（6~15分）、危险度III（≥16分）的患者，将其安置在离护士站较近的病房，并加强病房巡视。向所有工作人员、高危病人和家属提供教育与训练，使其有辨别跌倒高危人群的意识，具备干预知识及相应技能。经管护士根据患者危险因子评分高的项目，制定针对性跌倒预防措施。科室质量控制组在患者入院48小时内进行查房，对经管医务人员提出的预防措施进行讨论并提出指导意见，之后每周进行1次跌倒风险评估，并落实查房制度，直至评分危险度降为Ⅰ或患者出院。风险控制期间，经管医务人员应做好评估及查房的护理记录。
1.2.3评估全身营养状况高龄患者生理特殊，容易出现营养不良，严重时可导致多器官功能受损、术后感染和并发症。针对患者的营养状况和功能康复需求进行筛查，有营养不良的患者进行营养支持治疗。
1.2.4评估手术耐受力术前要了解患者全身情况，重视合并疾病（如高血压、严重心律失常、慢性阻塞性肺部疾病等）的诊断治疗。同时，进行心脏风险及肺部功能和术后肺部感染风险的评估。按美国麻醉医师学会( American Society of Anesthesiologists ，ASA) 的分类标准［4］，将病人分为Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级, 其中Ⅲ级和Ⅳ级病人属高危患者。根据ASA分级标准，41例患者中Ⅱ级10例、Ⅲ级25例、Ⅳ级6例, Ⅲ级和Ⅳ级病人属高危患者，分别占60%和14.6 %。有抽烟史的患者在术前1~2周戒烟，指导患者每天吹气球，每日6次，每次10下，增加肺活量。高血压在治疗后血压维持在收缩压＞160mmHg、舒张压＞98 mmHg，降压药需用至手术当天早晨。对有心电图ECG改变的病人，使用常规药物改善心肌供血，使心功能为E级以内，无严重心律失常，无频发心绞痛。糖尿病病人使用降糖药物或胰岛素控制。慢性阻塞性肺部疾病患者，强调肺功能测量，如最大通气量在60%～70%，血气PaO2在7.98kPa以上，PaCO2在6.38kPa以下，经治疗后可手术。
高龄患者腹腔镜胆囊切除围手术期护理风险管理——苏承芬洪新蔺武军等《中国卫生质量管理》第18卷第5期（总第102期）2011年09月高龄患者腹腔镜胆囊切除围手术期护理风险管理——苏承芬洪新蔺武军等《中国卫生质量管理》第18卷第5期（总第102期）2011年09月1.2.5医方知情同意告知医务人员要及时告知患者及家属病情、治疗计划、可能的治疗效果或恢复期可能出现的并发症，介绍手术适应症、麻醉方式、手术流程、术前及术后注意事项，提供可以选择的方案；发放附有患者主管医务人员姓名和联系方式的爱心卡、术前教育宣传单，解除患者及家属的顾虑，使其主动配合治疗。
1.2.6术中管理均选全身麻醉，术中患者体位均取头高脚低左侧位，采用CO2建立气腹，气腹压控制在10~12mmHg，均采用3孔法顺行切除胆囊，手术时间20~60分钟。术中严密监测患者心率、血压、血氧饱和度、呼末CO2浓度等生命体征，注意保温,管理好液体的量和速度［5］。
1.2.7术后管理术后的重点是防治并发症的发生。术后严格控制液体输入量（术后第一天不超过2 000ml），常规给予雾化吸入治疗，鼓励患者咳嗽，协助排痰。早期 表3各ASA分级病人年龄、并发症、住院时间比较
ASA 例数（例） 年龄(岁) 并发症数(人/%) 住院时间(天)II10 81.90±2.64 0/0.00 9.40±1.27III24 83.91±3.95 3/0.13 11.33±0.92#IV7 93.86±3.29 2/0.29 13.86±0.69#
注：与II比较，#P＜0.01。协助床上活动、按摩，促进血液循环，防止血栓形成。具体措施包括：（1）生命体征监测，全麻术后6小时去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐引起窒息［6］；（2）保持呼吸道通畅，术中持续低流量吸氧12~24小时，防止出现高碳酸血症，既往有呼吸暂停综合症的要特别监护；（3）密切观察腹腔引流管的情况。
1.2.8出院健康指导出院指导要求在出院前反复向患者讲解［7］，并以书面形式告知患者，出院后定期电话回访。
2结果
41例患者均行LC，术中放置腹腔引流管，术后均未出现腹腔出血、胆漏、切口感染等并发症。Ⅲ级和Ⅳ级患者中，5例麻醉后呼吸恢复差，转ICU治疗1天；4例发生5次并发症，谵妄状态1例，心衰1例，冠心病发作3例。虽然Ⅱ级患者住院时间明显短于Ⅲ级和Ⅳ级患者(P< 0.01)（见表3），但通过采取针对性的护理，患者均痊愈出院，各ASA分级病人术后并发症发生率无明显差异(X2=9.885，P=0.208)。
表2患者入院跌倒风险评估情况（例）
3讨论
关于高龄患者的手术风险评估，除以上评估措施外，还需强调以下几个重点：一是重视沟通与教育，医务人员不能只满足于“手术同意书、麻醉同意书、特殊治疗同意书(包括输血、麻醉药品)签署率达100%”，更应该从心理上给高龄患者关怀和理解。在谈到病情时，注意用保护性医疗语言，多讲治疗的必要性和前景，帮助患者树立战胜疾病的信心。尽可能理解并尊重患者的生活习惯，并充分发挥社会、家属的积极作用，给予患者心理安慰和支持。二是严把手术麻醉关。由于高龄患者常存在心肺功能不全，LC麻醉均选全身麻醉，术中需要CO2气腹，对术后肺功能可能会有一定影响。因此，术中应严密监测患者心率、血压、血氧饱和度、呼末CO2浓度等生命体征。由经验丰富的医生进行手术以尽可能缩短手术时间，降低麻醉、手术对患者的不利影响。三是密切关注术后并发症的发生。高龄患者术后肺部感染是常见并发症之一，也是最具有危险的并发症之一。对有吸烟史的患者，术前嘱其戒烟，注意口腔卫生，积极控制原呼吸道感染性疾病；指导患者床上行呼吸功能锻炼和正确的咳嗽方法；术后注意保暖，预防感冒；保持房间空气清新，呼吸道通畅，防呕吐误吸；术后鼓励患者咳嗽，采取叩背、使用排痰机、雾化吸入等稀释痰液利于痰液排出；病情允许者，鼓励其早日下床活动。
参考文献
［1］藏传兰,叶春福,曾毓，等.80岁以上患者治疗性ERCP的临床应用及术后并发症的预防［J］. 中国老年学杂志，2010,30（15）：2209-2210.
［2］黄辉,姜志连.102 例高龄患者全髋关节置换术的术中护理［J］. 中华护理杂志，2009,44（9）：796-797.
［3］中国医院协会评价评估部编.刘振华,王吉善主译.最新中国医疗质量建设管理与控制实用手册［M］. 北京：人民卫生出版社,2010.182.
［4］贾乾斌,刘自明,彭其芳.高危胆结石患者的围手术期监护与治疗［J］. 华西医学，2007,22（1）：9-10.
［5］蒲成容,张世巧,秦渝蓉,等.31例高龄LC患者的快速康复护理体会［J］. 现代临床医学,2010,36（3）：229-230.
［6］唱荣艳,周花.安装胰岛素患者行腹腔镜胆囊切除术的围手术期的护理［J］. 实用医学杂志,2009,25（20）：3515-3516.
［7］曾颖,陈海,夏莘.老年患者护理中存在的伦理问题及分析［J］. 重庆医学，2009,38（24）：3182-3183.
通讯作者：
毕玉田：第三军医大学大坪医院野战外科研究所
E-mail：biyutian2@163.com
收稿日期：2011-03-08
责任编辑：于勇
