】卫生服务质量评价的发展趋势：从供方视角到需方视角的转变
◆龚言红 梁渊
【摘要】从供方视角评价到需方（病人）视角评价的转变，已成为国际卫生服务质量评价的重要发展趋势。分析了国外此领域的发展趋势，以及国内现状，提出病人视角评价已成为卫生服务质量评价的重要发展方向。
【关键词】卫生服务质量评价；供方视角；需方视角；以病人为中心Evaluation of Quality of Healthcare: from Provider to Consumer Perspective/GONG Yanhong,LIANG Yuan.//Chinese Health Quality Management，2011,18(5):35-37
Abstract In order to meet development needs of information disclosure of quality of healthcare and payment by quality on health insurance, quality of healthcare evaluation from provider to consumer perspective has become an important development tendency at abroad. In China, although quality of healthcare assessment stressed "patient-centered", but by patients perspective, those indicators may be far on the outside of the circle of "patient-centered", so quality of healthcare evaluation from provider to consumer perspective has become an important development need in the future.
Key words Quality of Healthcare; Provider Perspective; Consumer Perspective; Patient-Centered
Firstauthor’s address Department of Social Medicine and Health Management, School of Public Health, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan,Hubei,430030, China
卫生服务质量（Quality of Healthcare，也称医疗服务质量）是卫生服务的核心。根据美国医学研究机构（Institute of Medicine，IOM）的定义，卫生服务质量是指在现有专业技术条件下，提高个体或群体健康结果的可能性程度［1］。近年来，国内外卫生政策的研究者将卫生服务质量的重要性提升到一个新高度［2-3］，其原因主要有二：（1）消费者权益意识的增长。病人希望主动参与，通过信息公开的方式来实施社会监督，促进医患交流；（2）医保费用的飞速增长。医保机构希望将支付方式与服务质量结合起来，即采用“论质计酬”的方式来强化政府监控，实现医疗保险质量与效率的双赢。因此，在卫生服务质量评价的发展过程中，从供方视角评价到需方（病人）视角评价的转变便是其重要的发展趋势。
1国外趋势：从供方视角到需方（病人）视角
自20世纪80年代开始，为平衡服务成本与服务质量，有些卫生机构开始自行组建专业小组，并引进企业界的质量保障策略进行内部质量管理。与此同时，由Donabedian提出的“结构—过程—结果”三维架构被大量运用在卫生服务质量评价与保障方面［5］，并陆续发展以“临床路径”（Clinical Pathway）为代表的侧重“过程”维度的评价指标。美国JCAHO指标测量系统（Indicator Measurement System，IMS）、美国绩效科学中心国际医疗质量指标体系（International Quality Indicators Project，IQIP）、美国马里兰医院协会质量指标计划（Quality Indicator Project，QIP）等，其主要是卫生服务供方评价，用于机构内部的追踪评价与机构之间的标杆学习，其专业性强、数量庞大 ［4,6-7］。
自20世纪90年代开始，由于消费者权益意识的提高和病人对权益保障的重视，“结果”维度的指标逐渐成为卫生服务质量评价的新趋势，评价视角也从卫生服务的供方转向卫生服务的需方（病人）。如美国在原有质量报告卡（HEDIS）基础上，新增病人视角的质量报告卡（CAHPS）［8］，并在联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CMS）中实施“论质计酬”（Hospital Quality Incentive Demonstration，HQID）［9］。同样英国也在其国家卫生服务（NHS）中实施“论质计酬”（The Quality and Outcomes Framework，QOF）［3］。最近，美国出版的《卫生服务质量的病人主张——实现“以病人为中心”的战略》［10］一书，指出卫生服务质量的持续提升与全面管理，需要供方和需方（病人）视角的结合，其基于病人视角的卫生服务质量评价，是“以病人为中心”更直接、更有效的体现。
虽然基于病人视角的卫生服务质量评价已成为发展趋势，但目前测量工具并不多，主要有P.Z.B.提出的SERVQUAL问卷；欧洲Picker机构的Outpatients ＆ Inpatients Questionnaire问卷；Nelson等提出的Patient Judgments of Hospital Quality，PJHQ问卷；Wilde等提出的Quality from the Patient “ s Perspective, QPP问卷，以及荷兰卫生服务研究所提出的Consumer Quality Index, CQI等［11-15］。其中前面2个的影响较大，但有研究指出［16］：P.Z.B.的缺口测量容易使受访者对研究变量的认知模棱两可，从而导致期望质量远高于认知质量，且门诊和住院服务之间差异较大。虽然欧洲Picker问卷对此进行了改进，但二者均存在不足：（1）问卷指标的逻辑思路主要是“结构→过程→结果”，但病人在看病之后，最关心的是“健康问题解决得怎么样”，即“结果”怎么样，之后才是“过程”和“结构”。因此，“结果→过程→结构”的回溯式逻辑思路更符合病人视角。（2）问卷指标虽然使用了层次化的方式表达，但并没有处理指标之间可能存在的关联性。如“结构”和“过程”指标可能会影响“结果”指标，因此有必要在思路和方法上进行研究。
2国内现况
与国外相关研究比较，目前国内卫生服务质量评价指标主要有2个方面的不足：一是缺乏病人视角的质量评价指标。国内外相关研究文献明确指出，目前一些医院仍将病人满意度调查简单的等同于卫生服务质量评价［17］。其实二者之间有较大区别：（1）卫生服务质量是病人满意度的前置变量，即有好的质量，才可能有高的满意度；（2）在操作化指标上，以医患交流评价为例，国内采用较多的满意度指标是“对医生询问病情和检查时的态度是否满意”，而欧洲Picker机构采用的病人视角的质量指标是“当你有重要问题向医生询问时，他的回答你是否听得懂”［12］。显然，相比于病人满意度评价而言，病人视角的质量评价，更有利于实现卫生服务评价的导向功能。二是缺乏将卫生服务质量评价指标与其作用方式相结合的研究。特别是在服务质量信息公开中的作用方式和在医疗保险“论质计酬”中的作用方式。当前，城镇职工医保和农村新农合所面临的财务风险，可能比欧美国家更严重。虽然近年来国内有少数地方在城镇职工医保支付方式上采用了质量校正系数，但其主要是供方视角的指标，而供方道德风险的存在（如虚报治愈好转率等），很可能会影响评价结果。如果藉此实施支付方式的质量校正，则可能名不副实，且与欧美国家的“论质计酬”相比［3,9］，其在评价指标及其作用方式上存在较大的差别。
3建议
根据上述分析，从供方视角的评价到需方（病人）视角的评价，已成为我国卫生服务质量评价的重要发展方向。其中研究的重点主要是2个方面：（1）采用“结果→过程→结构”的回溯式逻辑思路来构建病人视角的质量指标，并采用网络分析法深入表达不同层次指标之间的关联特征；（2）与我国现有的供方视角指标结合，并将其应用于卫生服务机构的评审中。其作用不仅体现在为该领域研究提供新的思路和方法，而且可以为公众参与提供一个具有指引功能的测量工具，为卫生服务质量信息公开和医疗保险“论质计酬”提供关键技术，从而促进医患信息交流以及医疗保险质量与效率的双赢。
参考文献
［1］Michael J Pentecost.Improving Health Care Quality: Current Concepts［J］.The Permanente Journal, 2007, 11(1):75-78.
［2］马谢民.我国评价医疗质量指标中存在的主要问题［J］.中国医院，2008, 12(2):32-34.
［3］杨辉,Shane Thamas,Colette Browning.公众参与医疗服务质量改进：国际经验和中国展望［J］.中国卫生质量管理，2010,17(2):108-112.
［4］梁铭会,舒婷,焦亚辉.美国的国家医疗质量指标体系［J］.中国医院，2009,13(4):14-17.
［5］Donabedian. A. The quality of care. How can it be assessed? ［J］.JAMA, 1988,260(12):1743-1748.
［6］Kazandjian VA, Lawthers J, Cernak CM,et al. Relating outcomes to processes of care: the Maryland Hospital Association “ s Qua-lity Indicator Project (QI Project) ［J］.JointComm J Qual Improv,1993(19):530-538.
［7］Lugtenberg M, Burgers JS, Westert GP.Effects of evidence-based clinical practice guidelines on quality of care: a systematic review［J］.Quality ＆ Safety in Health Care, 2009(18):385-392.
［8］Elliott MN, Beckett MK, Kanouse DE,et al. Problem-oriented reporting of CAHPS consumer evaluations of health care［J］.Med Care Res Rew, 2007(64):600-614.
［9］Charles NKI, Ault T, Isenstein H,et al. Snapshot of hospital quality reporting and pay-for-performance under medicare［J］.Health Aff (Millwood), 2006(25):148-162.
［10］Jo Anne L,Earp Elizabeth A,French. Patient advocacy for health care quality: strategies for achieving patient-centered care［J］.Jones & Bartlett Publishing, 2008:39-46.
［11］Parasuraman, VlaarieA. Zeithaml, Leonard L Berry. A conceptual model of service quality and its implications for future research［J］. Journal of Marketing, 1985(49): 41-50.
［12］Picker Institute Europe ：http://www.pickereurope.org/（Available online 28 February 2010.）［EB/OL］.
［13］Rubin HR, Ware JE, Nelson EC,et al. The Patient Judgments of Hospital Quality(PJHQ) Questionnaire［J］.Med Care,1990(28):S17-18.
［14］Wilde LB, Larsson G.Development of a short form of the Quality from the Patient “ s Perspective (QPP) questionnaire［J］.J Clin Nurs,2002(11):681-687.
［15］Hendriks M, Damman OC, Spreeuwenberg P,et al. Have the performances of Dutch health plan changed over the years? A comparison with the Consumer Quality Index healthcare and health insurer［J］.Eur J Public Health,2007, 17(2):34-35.
［16］Van Dyke, T. P, Kappelman,et al. Measuring information systems service quality: concerns on the use of the SERVQUAL questionnaire［J］.MIS Quarterly, 1997, 21(2):195-208.
［17］刘桂瑛,覃建芹,邹崇祺,等.病人满意度测评指标体系研究［J］.中华医院管理杂志，2007, 23(3):170-173.
通讯作者：
梁渊：华中科技大学同济医学院公共卫生学院社会医学系
E-mail：lianyuan217@163.com
收稿日期：2011-01-04
修回日期：2011-03-10
责任编辑：姚涛
